lubie

CHOROBY WEWNĘTRZNE, SEMINARIUM, 23.11.2012

Jama ustna- zależności

OBJAWY CHORÓB INTERNISTYCZNYCH W JAMIE USTNEJ I GARDLE

 choroby układu chłonnego- powiększenie migdałków  patologie układu pokarmowego- np. przy refluksie  grzybice jamy ustnej  choroby górnych dróg oddechowych

 choroby układu endokrynnego- obrzęk, przerost tkanek  choroby układu krążenia  choroby układu krwiotwórczego- objawy anemii skaza krwotoczna, => rozrost dziąseł

Zmiany zabarwienia błony śluzowej

 Bladość Niedokrwistość ( z niedoboru Fe, wit. B12, w chorobach układu krwiotwórczego)

 Sinica Upośledzenie utlenowania krwi (wady serca, niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, schorzenia neurologiczne met hemoglobinemia- wrodzona, polekowa- nitraty, leki przeciwbólowe, sulfonamidy

 Żółtaczka Bilirubina >2-3 mg% (hemolityczna, uszkodzenia miąższu wątroby, cholestatyczna)

Anomalie barwnikowe

 Ogniskowe  Uogólnione  Mieszane

- Cisawica (choroba Addisona) - Zakażenie wirusem HIV - Mięsak Kaposiego - Neurofibromatoza- uwarunkowana obecność licznych, niezłośliwych nowotworów pochodzenia

nerwowego - Skazy krwotoczne - Celiakia - Choroba Whipple’a (lipodystrofia jelitowa)- układowa infekcja bakteryjna przebiegająca głównie

z zajęciem jelita cienkiego - Zespół Peutza- Jeghersa- genetycznie uwarunkowany zespół charakteryzujący się

występowaniem plam soczewicowatych na skórze warg i palców oraz na błonie śluzowej policzków, obecność polipów hamartomatycznych w przewodzie pokarmowym i predyspozycją do nowotworów złośliwych w różnych narządach

1|Strona

Zmiany na języku

 Zabarwienie  bladość- niedokrwistość

 czerwony, „polakierowany:- przy niedokrwistości z niedoboru Fe  purpurowy- przewlekłe choroby wątroby, marskość  zasinienie języka- przy niewydolności krążenia  zaczerwienienie sinica- nadkrwistość

 nalot (zrogowaciałe szczyty brodawek)- w chorobach układu pokarmowego, u pacjentów osłabionych, przy zapaleniach ropnych migdałków podniebiennych

 podsychający, wysuszony- po wymiotach, biegunkach, po dużej utracie płynów, cukrzycowa kwasica

 „malinowy język płoniczy”  ciemnoczerwony, gładki, bez brodawek- niedobór C (szkorbut), obrzęk i zaczerwienienie

ziarninującej śluzówki, przerostowe zapalenie dziąseł w miejscach drażnienia  czarny- niedobór wit z grupy B, zaburzenia trawienia, czynniki drażniące

Zmiany na języku  Język geograficzny- zanik brodawek nitkowatych, przyczyna nieznana, nie jest stanem patologicznym  Wygładzenie języka- niedobór witaminy z grupy B, A lub Fe, zaburzenia wchłaniania, hepatopatiach,

cukrzyca, zanikowe zapalenie języka w przebiegu kandydozy  Język olbrzymi- akromegalia, niedoczynność tarczycy, zespoły genetyczne (z. Downa)

Suchość jamy ustnej- kserostomia - zespołem objawów wywołanych zmniejszeniem funkcji gruczołów ślinowych:

 z prawidłową błoną śluzową (typ I)  lub z towarzyszącym jej zanikiem (typ II)

- kserostomia rzekoma (xerostomia spuria) to schorzenie objawiające się subiektywnym uczuciem suchości i pieczenia jamy ustnej u osób z prawidłowym wydzielaniem śliny przez gruczoły ślinowe bez towarzyszących objawów klinicznych

Suchość jamy ustnej- kserostomia Zespół/ objaw

 Pierwotny  Wtórny

o Zmiany miejscowe o Choroby i stany ogólnoustrojowe o Jatrogenne

Pierwotna

- pierwotne zaburzenia funkcji gruczołów ślinowych

Wtórne- miejscowe

- kandydoza - palenie tytoniu - używanie całkowitych protez zębowych - oddychanie przez usta

2|Strona

Wtórna- jatrogenna

- Radioterapia guzów głowy i szyi - Leki

 Moczopędne  Przeciwdepresyjne  Przeciwhistaminowe  Hipotensyjne (antagoniści konwertazy angiotensyny)  Neuroleptyczne  Pobudzające układ współczulny (pochodne fenyloetyloaminy)  Przeciwastmatyczne (β2 adrenomimetyki, sterydy wziewne, wziewne cholinolityki)  Anksjolityki (pochodne benzodiazepiny)  Cholinolityki (lek przeciwko chorobie Parkinsona)  Chemioterapeutyki (linkosamidy, chloramfenikol, tetracykliny, sulfonamidy)  Narkotyczne- leki przeciwbólowe (morfina, kodeina, meta don, petydyna)  Cytostatyki  Leki stymulujące układ immunologiczny ( INFα, IL- 2)

Choroby ogólnoustrojowe

 Zaburzenia funkcji tarczycy (nadczynność tarczycy)  Cukrzyca (szczególnie często w cukrzycy powikłanej neuropatią)  Reakcja odrzucania po przeszczepach typu: GvHD- Graft vs Host Disease (włóknienie dużych gruczołów

ślinowych)  Sarkoidoza

 Amyloidoza  Lipoidoproteinemia  Stany psychogenne (stany lękowe, depresja endogenna)  Anemia mikrocyt arna i deficyt Fe  Awitaminozy (wit B1 i B6)  AIDS  Guzy kąta mostowo- móżdżkowego- ucisk na korzenie nerwu twarzowego  Odwodnienie (ludzie starsi)  Kolagenozy (twardzina, toczeń rumieniowaty, Zespół Sjorgena- pierwotny i wtórny)  Choroby alergiczne (pokrzywki, choroba posurowicza, atopowe zapalenia)

Choroby wirusowe

- plamki Koplika- odra - enathema- różyczka - zmiany podobne do opryszczki- Coxackie A - opryszczka zwykła - wirus ospy wietrznej- półpasiec w obrębie 2 i 3 gałęzi nerwu trójdzielnego - mononukleoza - HIV/AIDS

Drożdżyca jamy ustnej

 Drożdżyca jest chorobą spowodowaną przez zakażenie grzybem drożdżopodobnym z rodzaju Candida- stąd też inna nazwa określająca to schorzenie jako Kandydoza

 Candida albicans jest drobnoustrojem o słabej inwazyjności (wykrywany jest u 40- 80 % zdrowych osób). To znaczy, że muszą zaistnieć odpowiednie warunki do wywołania objawów chorobowych.

3|Strona

KANDYDOZA

Czynniki ogólne predysponujące do drożdżycy

 niedobory żywieniowe, brak kwasu foliowego, żelaza, witamin (szczególnie grupy B)  zaburzenia immunologiczne  choroby ogólne i wyniszczające, cukrzyca, mocznica, białaczka, ziarnica złośliwa, niedokrwistość,

gruźlica, choroby nerek, kwasic, choroby nowotworowe  chemioterapia i radioterapia  stosowanie takich leków jak antybiotyki, kortykosterydy, cytostatyki, doustne środki antykoncepcyjne,

immunosupresyjne

Czynniki miejscowe predysponujące do drożdżycy

 zła higiena jamy ustnej  zmniejszenie wydzielania śliny (np. choroba Crohna, zespół Sjorgena)  znoszenie uzupełnień protetycznych (protezy całkowite, protezy częściowe i ich niedostateczna higiena)

mikrourazy  długotrwałe stany zapalne błony śluzowej  nieprawidłowości zgryzu  palenie tytoniu

OSTRE ZAPALENIE GARDŁA stan zapalny błony śluzowej i tkanki limfatycznej

- zapalenie gardła w którym zmiany zapalne obejmują głównie błonę śluzową części ustnej gardła - zapalenie migdałków (anginę) gdzie stan zapalny dotyczy głównie tkanki limfatycznej i obejmuje

pierścień gardłowy Waldeyera; najczęściej migdałki podniebienne

- Przyczyna 1- 2 % porad lekarskich - Drogą kropelkową lub przez kontakt z przedmiotami, przez ciągłość jako następstwo zapalenia błony

śluzowej nosa - Wirusy są przyczyną od 70 do 90 % wszystkich zapaleń gardła - Najczęściej izolowane są rynowirusy i korona wirusy dalej adenowirusy, wirusy Coxackie, RS, para grypy,

wirusy Ebstein Barr i Herpes simplex - Objawami ostrego zapalenia gardła są pieczenie, drapanie w gardle, trudności w przełykaniu wywołane

ostrym bólem i złe samopoczucie. Często towarzyszy im ból głowy, wodnisty wyciek z nosa, zapalenie

spojówek i suchy kaszel. Zazwyczaj występują stany podgorączkowe. - W badaniu przedmiotowym błona śluzowa gardła jest przekrwiona, szczególnie podniebienna na jej

powierzchni mogą być widoczne pęcherzyki lub grudki. Mogą być nieco powiększone regionalne węzły

chłonne - W przypadku zakażeń bakteryjnych i grzybiczych naloty

4|Strona

ANGINA

- Etiologia wirusowa lub bakteryjna (bakterie paciorkowce β- hemolizujące z grupy A)

- Objawy miejscowe:  silny ból gardła, nasilający się przy połykaniu,

promieniujący do ucha

- Objawy ogólnoustrojowe:  gorączka, zwykle bardzo wysoka w bakteryjnej i nie

przekraczająca 38°C  wymioty (tylko u małych dzieci- do 7 roku życia)  poczucie rozbicia  bóle kostno- stawowe  często współistnieją objawy ostrego nieżytu nosa i zapalenia spojówek, oraz zapalenia krtani i

kaszel  migdałki, łuki podniebienne i tylna ściana gardła przekrwione i rozpulchnione  w wirusowej na migdałkach nie ma nalotów a jedynie surowiczy wysięk w kryptach

migdałkowych  w bakteryjnej śluzowo- ropne naloty na migdałkach  odczyn ze strony węzłów chłonnych szyjnych i powiększone są grudki chłonne na tylnej ścianie

gardła

Powikłania ogólne anginy paciorkowcowej:

 posocznica i posocznico- ropnica poanginowa  gorączka reumatyczna (reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia i stawów)  ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy  zapalenie tęczówki

Podobieństwo antygenów!!

ROPIEŃ OKOŁO MIGDAŁKOWY

Najczęstsze powikłanie anginy - utrzymująca się mimo leczenia gorączka - ból gardła przy połykaniu, umiejscowiony po jednej stronie i promieniujący do ucha - dodatkowo może wystąpić szczękościsk, zmiana głosu, ślinotok

Leczenie- nakłucie i nacięcie ropnia okołomigdałkowego

5|Strona

ANGINA WRZODZIEJĄCO- BŁONIASTA PLAUT- VINCENTA

 Infekcja mieszana: gram (-) wrzecionoweic Bacillus fusiformis, krętek Spirocheta denticola lub Borelia Vincenti oraz paciorkowce beztlenowe

 Przeważnie młodzi mężczyźni, nieprawidłowo odżywiający się i ze złym stanem higienicznym jamy ustnej  Owrzodzenia jednostronne i dotyczą z reguły migdałków  Zmiany pokryte brudnoszarym nalotem i w ciągu 1-2 tygodni ulegają oczyszczeniu i wygojeniu  Przebieg średniociężki (ból gardła przy połykaniu, złe samopoczucie, stany podgorączkowe, cuchnięcie z

ust i powiększenie szyjnych węzłów chłonnych)

 różnicowanie z błonicą (bezpośredni rozmaz), anginą agranulocytarną czy ostrą białaczką (rozmaz krwi i ewentualnie szpiku), owrzodzeniem nowotworowym (biopsja)

 leczenie: penicyliny, metronidazol, objawowo leki przeciwgorączkowe, a miejscowo- pędzlowanie owrzodzenia roztworem jodyny, 5% roztworem azotanu srebra, płukanie gardła roztworem nadmanganianiu potasu lub wody utlenionej

ANGINA LUDWIGA

 ropowica dna jamy ustnej- zgorzelinowe zapalenie tkanek miękkich okolicy podjęzykowej i podżuchwowej, często zębopochodne

 wywołane przez beztlenowce lub bakterie Gram ujemne

 przyczyny: - uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej, języka - jako powikłanie po ekstrakcji zęba - urazy żuchwy lub dna jamy ustnej - zakażenie przywierzchołkowe zęba - próchnica zębów - ciała obce wbite w mięśnie języka - stany zapalne ślinianki podjęzykowej i/lub podżuchwowej - stany zapalne migdałków podniebiennych i migdałka językowego

 objawy: - twardy obrzęk dna jamy ustnej - skóra okolicy podbródkowej jest napięta, zaczerwieniona i tkliwa - wypchnięcie języka ku przodowi i ku górze - postępujące zaburzenia ruchomości języka - trudności i bolesność podczas mówienia - dysfagia - ślinotok - odynofagia - szczękościsk

 leczenie: - antybiotykoterapia dożylna obejmująca penicyliny i metronidazol

6|Strona

UKŁAD Przewód pokarmowy

Skóra Układ krwiotwórczy

Układ moczowo- płciowy

Układ mięśniowo- szkieletowy

Ośrodkowy układ nerwowy

Objawy w jamie ustnej

OBJAWY KLINICZNE

Przewlekła biegunka Bóle brzucha Spadek masy ciała Wymioty

Zespół jelita drażliwego Zaparcie Hipertransaminazemia

Zapalenie opryszczkowe skóry (ch. Durhinga)

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (częsty objaw u dorosłych) Niedokrwistość megaloblastyczna

Opóźnione dojrzewanie Opóźniona menarche

Osłabienie mięśniowe Tężyczka Niskorosłość

Padaczka (z lub bez zwapnień w mózgu) Migrena Depresja Ataksja

CELIAKIA (CHOROBA TRZEWNA)

 Enteropatia glutenowrażliwa jelita cienkiego o podłożu immunologicznym, spowodowana trwałą nietolerancją glutenu (pszenica, jęczmień i żyto), występująca u osób z predyspozycją genetyczną

 Może się ujawnić w każdym wieku, choć najczęściej jest rozpoznawana u dzieci, 2 razy częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn

 Nadżerki błony śluzowej jamy ustnej  Nawracające afty  Niedorozwój szkliwa- głównie siekacze i pierwsze zęby trzonowe, w wyniku hipokalcemi w okresie

formowania szkliwa, dotyczy nieleczonych dzieci i nastolatków  Uszkodzenie szkliwa zębów  W atypowych postaciach choroby zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej mogą być jedyną oznaką

choroby

7|Strona

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO- CROHNA

 Nieswoiste przewlekłe zapalenie jelit o nieznanej przyczynie  Najczęściej u 20- 30 latków  Zmiany chorobowe mogą zajmować każdy odcinek przewodu pokarmowego- najczęściej

końcowa część jelita krętego  Biegunki, utrata masy ciała, stany podgorączkowe, kurczowe bóle brzucha  Podstawą diagnostyki jest kolonoskopia i badanie histopatologiczne wycinków pobranych w trakcie

badania endoskopowego

Objawy w jamie ustnej:

- Obrzęk lub bujające przerosty błony śluzowej - Obrzęk warg - Obustronne zapalenie kątów ust - Owrzodzenia warg z pęknięciami w linii pośrodkowej - Nadżerki błony śluzowej

- Przerost i zapalenie dziąseł - Owrzodzenie aftopodobne - Aftowe zapalenie jamy ustnej (najczęstsza zmiana u 20 % pacjentów)

TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY (SLE)

 Zapalna choroba tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym  Chorują głównie kobiety ( K:M- 9:11)  Pierwsze objawy w wieku 20- 40 lat  Zmiany chorobowe dotyczą wieku narządów i układów

 Rozpoznanie- spełnione 4 z 11 kryteriów ARA

Objawy w jamie ustnej:

 Wargi suche, spękanie  Zaczerwienienie błony śluzowej policzków, naprzemienne białe i czerwone linie, nadżerki i owrzodzenia  Nalot na języku, język wygładzony lub ze wzmożonym pobruzdowaniem, białe opalizujące plamy,

nadżerki na powierzchniach bocznych, leukoplakia włosowata (HIV)  Podniebienie twarde i miękkie, zaczerwienione rozpulchnione, obrzęk, nadżerki, biały nalot

Objawy subiektywne ze strony jamy ustnej

 Glossodynia (zespół pieczenia jamy ustnej)  Stomatodynia  Kserostomia

8|Strona

ZIARNINIAK WEGENERA

 martwicze zapalenie małych tętnic, obejmujące głównie górne drogi oddechowe, płuca i nerki  choroba autoimmunologiczna  częściej dotyczy mężczyzn w wieku 35- 50 lat  rokowanie poważne, powodzenie leczenia zależy od wczesnego rozpoznania

 objawy: osłabienie, gorączka, chudniecie, brak apetytu, krwawienie z nosa, krwioplucie, krwotoki płucne, wrzodzenia przewodów nosowych i przegrody nosowej, zapalenie zatok przynosowych i ucha środkowego, uszkodzenie słuchu, zapalenie twardówki oka, kaszel, zapalenie oskrzeli, nacieki w płucach, zajecie nerek z dość szybko postępując ich niewydolnością

Objawy ze strony jamy ustnej:

 Powiększone, rozpulchnione, ziarniste, łatwo krwawiące dziąsła, rumienioczerwone przypominające truskawkę- przez niektórych autorów uważane za objaw patognomiczny- objawy mogą pojawić się na kilka tygodni lub miesięcy przed wystąpieniem typowych zmian narządowych

 Owrzodzenia błony śluzowej całej jamy ustnej  Rzadko przetoki między jamą ustną a zatokami obocznymi nosa  Ból  Niedoczulica twarzy  Zaburzenia czucia smaku

BIAŁACZKI

 Nieograniczonym i nieodwracalnym rozplemem niedojrzałych komórek układu krwiotwórczego lub chłonnego

 Niedokrwistość- osłabienie, zawroty głowy, stenokardia  Małopłytkowość- wybroczyny na skórze, krwawienia z nosa i dziąseł  Neutropenia- zakażenia bakteryjne i grzybicze jamy ustnej, migdałków podniebiennych, płuc

Objawy ze strony jamy ustnej:

 Owrzodzenia błony śluzowej  Krwawienia z dziąseł  Rozrosty w dziąsłach od strony wargowej i policzkowej  Nacieki białaczkowe w języku, błonie śluzowej policzków, kątach ust  Silny ból zęba bez istotnych zmian próchniczych lub periodontologicznych  Objawy najczęściej w ostrych białaczkach, w przewlekłych w ok. 15 % przypadków

9|Strona

WPŁYW PRÓCHNICY CHORÓB PRZYZĘBIA I BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ NA STAN ZDROWIA PACJENTA

PRÓCHNICA

Etiologia: Streptococcus mutans, Lactobacillus, Actinomyces

Fermentacja węglowodanów, spadek pH, demineralizacja tkanek zęba (szkliwa zębiny, cementu)

Infekcja bakteryjna tkanki miękkiej- miazgi

Etiologia: ziarniaki tlenowe, bakterie beztlenowe (Veilonella, Neisseria), pałeczki beztlenowe (Actinomyces, Corynebacterium, Lactobacillus, Arachia, Eicenella, Prevotella)

CHOROBY PRZYZĘBIA

Etiologia: bakterie gromadzące się w płytce nazębnej i kamieniu nazębnym: Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Actinobacillus, Porphyromonas

Miejscowy/ uogólniony proces zapalny (wzrost CRP, poziomu fibrynogenu, IL-1, Il-6, TNF-α, prostaglandyn, enzymów proteolitycznych, lipopolisachardyów, endo i egzotoksyn.

Zębopochodne ognisko zakażenia!!

NIELECZONA PRÓCHNICA, ZAPALENIE MIAZGI CHOROBA PRZYZĘBIA

Powikłania

- zapalenie tkanek około wierzchołkowych - resorpcja kości wyrostka zębodołowego - ostre/ przewlekłe zapalenie ozębnej okostnowej - ziarniniaki, torbiele, ropnie wewnątrz i zewnątrzustne - ropowica

Konsekwencje: obturacja, zaburzenia oddechowe, zakrzepowe zapalenie żył, ropien podokostnowy oczodołu, zakrzep zatoki jamistej, ropień mózgu, zapalenie opon mózgowo –rdzeniowych, zapalenie śródpiersia

BAKTERIEMIA, POSOCZNICA, WSTRZĄS SEPTYCZNY Inne choroby: zapalenie wsierdzia (zajęcie zastawek), reumatoidalne zapalenie stawów kłębuszkowe zapalenie

nerek, zapalenie gałki ocznej i tkanek oczodołu, zapalenie kości

10 | S t r o n a

Nasilona aktywność białek adhezyjnych śródbłonka

Aktywność monocytów i komórek T Tworzenie blaszki cholesterolowej

Rozpad blaszki

Periodontitis

Bakterie endotoksyny i cytokiny uwolnione do krwi

Aktywacja mocoytów obwodowych Uwolnienie IL- 1, TNF, IL-6

Koagulacja Hamowanie fibrynolizy

Zakrzep

Wątroba

Białka ostrej fazy (CRP, fibrynogen)

Niedokrwienie Udar Zawał

PERIODONTITIS A CHOROBY SERCOWO- NACZYNIOWE

11 | S t r o n a

Etiologia: Chlamydia pneumoniae, wirus cytomegalii, Herpes, Helicobacter pylori, HAV Z przyzębia: Porphyromonas gingivalis, Tannarella Forsytha, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (w płytce

ok. 107 bakterii/g)

Mechanizmy: aktywacja odpowiedzi zapalnej śródbłonka i ściany naczyń, hamowanie wytwarzania naczynioochronnych mediatorów śródbłonka (PGI2, NO) indukowani ogólnoustrojowych mechanizmów zapalenia (cytokiny prozapalne: PGE2, IL- 1, TNF-α)

Dowody:

1.

2. 3.

Obecność patogenów z jamy ustnej i ich elementów genetycznych w obrębie makrofagów i w strukturach miażdżycowo zmienionej ściany tętnic Grubość blaszki miażdżycowej zależna od zaawansowania chorób przyzębia Sześć miesięcy po leczeniu periodontologicznym- poprawa czynności śródbłonka naczyń

INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA

Streptococcus viridans

Elkenella corrodens Actinobacillus actinomycetemcomitans Capnocytophaga Lactobacillus sp.

Duże ryzyko:

 Przebyte IZW  Sinicze wady wrodzone (tetralogia Fallota, przełożenie pni tętniczych)  Wszczepiona sztuczna zastawka

Umiarkowane ryzyko:

 Nabyte dysfunkcje zastawek (choroba reumatyczna)  Większość wrodzonych wad serca (przetrwały przewód tętniczy Botalla, ubytek w przegrodzie

międzykomorowej, stenoza aortalna, dwupłatowa zastawka aorty)  Kardiomiopatia przerostowa  Wypadnięcie płatka zastawki dwudzielnej z przepływem wstecznym lub zgrubieniem płatków zastawek

Duże i umiarkowane ryzyko wystąpienia IZW wymagają profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi

12 | S t r o n a

Zabiegi w obrębie jamy ustnej zwiększające ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

 ekstrakcja zęba  zabiegi w obrębie przyzębia  leczenie kanałowe  usuwanie kamienia nazębnego  implantacja zęba

Profilaktyka skierowana przeciwko paciorkowcom zieleniejącym

Profilaktyka

 Instruktaż higieny jamy ustnej- bakteriemia może wystąpić również spontanicznie przy braku jakichkolwiek procedur stomatologicznych, z uwagi na rozległe zapalenie przyzębia i zaniedbania higieniczne

 Duże i umiarkowane ryzyko IZW wymagają profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami w jamie ustnej  Wstępne płukanie jamy ustnej płukankami chlorheksydynowymi eliminuje bakterie na powierzchni

błony śluzowej

 Redukcja ryzyka przez wykonywanie kilku procedur na jednej wizycie oraz ograniczenie konieczności wielokrotnej antybiotykoterapii

 Szycie rozpuszczalne- zalecane (kontrowersje co do konieczności podania antybiotyku przed procedurą usuwania szwów)

 Wizyty kontrolne monitorujące stan higieny jamy ustnej

Profilaktyka

- Amoksycylina 2 g per os 1 godzinę przed zabiegiem - Klindamycyna 0,6 mg per os 1 godzinę przed zabiegiem

PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK

 kserostomia  zaawansowana choroba próchnicowa  infekcje, owrzodzenia, trudno gojące się rany  zapalenie dziąseł i głębszych struktur przyzębia  zanik kości wyrostka zębodołowego

13 | S t r o n a

MODEL ZWIĄZKU PERIODONTITIS I CUKRZYCY

Hiperglikemia

Glikozylacja białek z tworzeniem końcowych nieenzymatycznie i nieodwracalnie modyfikowanych produktów (AGE)

Interakcje AGE ze swoistymi receptorami

Nadmierna produkcja IL-1, TNF, IL-6

Oporność insulinowa

Periodontitis LPS

CUKRZYCA

 Suchość w jamie ustnej (spadek wydzielanej ilości śliny do około 1.3 wartości w warunkach prawidłowych)

 Zwiększona podatność tkanek na infekcje  Wolniejsze gojenie ran  Osłabienie mechanizmów odpornościowych skierowanych przeciw płytce bakteryjnej  Mikroangiopatie  Często współwystępują: język pobruzdowany, zapalenie romboidalne środkowe języka, zapalenie kątów

ust, uogólniona atrofia brodawek języka, protetyczne zapalenie błony śluzowej, owrzodzenia pourazowe  Ciężki przebieg chorób przyzębia (krwawienia, hipertrofia, ropnie przyzębne, destrukcja tkanki łącznej)

Leczenie periodontologiczne pozwala wyeliminować stan zapalny i drobnoustroje, a jednocześnie sprzyja kontroli glikemii

14 | S t r o n a

  

zmiany polekowe (Cyklosporyna A 13- 86 % pacjentów) nasilenie zmian wynikających z płytki nazębnej plus infekcje wirusowe/ bakteryjne martwiczo- wrzodziejące zapalenie dziąseł (rzadko)

TRANSPLANTACJE/ IMMUNOSUPRESJA/ CHEMIOTEAPIA

Wysokie ryzyko infekcji

 Osłabienie odpowiedzi immunologicznej  Po chemioterapii- trombocytopenia, anemia, leukopenia

Postępowanie przygotowawcze do transplantacji

- Dokładny wywiad, ustalenie planu leczenia po konsultacji z lekarzem prowadzącym - Ewentualna profilaktyka antybiotykowa - Eliminacja ognisk zakażenia z jamy ustnej - Instruktaż higieny jamy ustnej

- Wizyty kontrolne co 3 miesiące

U pacjentów już przyjmujących leki immunosupresyjne zabiegi na przyzębiu wymaga się osłony antybiotykowej

- Instruktaż higieny jamy ustnej, eliminacja płytki nazębnej - Środki antyseptyczne- chlorheksydyna - Wizyty kontrolne co 3 miesiące - Kontrola ewentualnych powikłań leków immunosupresyjnych (utrudnione gojenie ran, przerost dziąseł-

Cyklosporyna A)

Najczęstsze choroby dziąseł u pacjentów po przeszczepach narządów:

Przyczyna: osłabienie funkcji układu immunologicznego (leki immunosupresyjne, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi)

Jeśli leczenie periodontologiczne jest konieczne u pacjenta leczonego chemioterapią, najkorzystniej zabieg wykonać w dzień poprzedzający nowy cykl- kiedy poziom białych krwinek jest relatywnie największy.

WBC > 2000/ mm3 w tym granulocyty >1000/mm3

OSTEOPOROZA A CHOROBY PRZYZĘBIA

Wpływ osteoporozy na tkanki przyzębia:  wzrost aktywności resorpcyjnej osteoklastów  zmniejszenie aktywności kościotwórczej osteoblastów  sekrecja cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, TNF-α)  uszkodzenie tkanki kostnej wyrostków zębodołowych

15 | S t r o n a

CIĄŻA

Periodontitis ma wpływ na niską masę urodzeniowa noworodków (<2500 g) i przedwczesny poród (<36 tc)

Poziomy PGE2 w płynie dziąsłowym były znacząco wyższe u matek, które urodziły potomstwo z niską wagą Offenbacher 1998

Zaostrzenie periodontitis w trakcie ciąży zmieniało prawdopodobieństwo niskiej wagi urodzeniowej z 6 % do 43 % Offenbacher 1996

Ciężka postać periodontitis w II trymestrze skutkowała przedwczesnym porodem (21- 24 tydzień) Jeffcoat 2001

Profilaktyka

 Przed ciążą- sanacja jamy ustnej leczenie podtrzymujące, wpływ na nawyki żywieniowe  W trakcie ciąży- najpotrzebniejsze zabiegi higienizacyjne, skalingi, jama ustna płukania roztworem

chlorheksydyny  Najkorzystniejszy okres na wykonanie zabiegów- II trymestr  W trakcie przyjmowania kobiety w pozycji leżącej może dojść do ucisku na żyłę główną dolną i spadku

ciśnienia krwi  Wizyty bezstresowe, zniesienie bólu  Unikanie środków obkurczających naczyniach w anestetykach

16 | S t r o n a

CHOROBY WEWNĘTRZNE ĆWICZENIE 1, 30.11.2012

Proces diagnostyczny

Rozpoznanie

Proces terapeutyczny

Diagnoza

Wyleczenie albo zmniejszenie dolegliwości lub zapobieganie powikłaniom lub zapobieganie progresji choroby

WYWIAD LEKARSKI Proces diagnostyczno-terapeutyczny

17 | S t r o n a

Rozpoznanie ambulatoryjne

UŻYTECZNOŚĆ DANYCH Z WYWIADU

 Jakość wywiadu  użyteczność diagnostyczna • Komunikacja lekarz-pacjent

• Miejsce zbierania wywiadu • Czas zbierania wywiadu • Źródło wywiadu • Wiek pacjenta

• Stan pacjenta KOMUNIKACJA

W ankiecie przeprowadzonej drogą telefoniczną ankiecie na losowo wybranej grupie 1000 dorosłych osób 25% odpowiedziało, że zrezygnowało z wizyt u danego lekarza z powodu problemów z komunikacją.

 60% wolało, by lekarze dokładniej wyjaśnili możliwe opcje leczenia  50% chciało, by lekarze zadawali więcej pytań  48% chciało, by lekarz upewnił się, czy pacjent wszystko rozumie  47% życzyło by sobie, żeby lekarz wyjaśniał, co robi

Komunikacja wpływa na:

 rozpoznanie  przestrzeganie zaleceń  zadowolenie pacjenta  zadowolenie lekarza

18 | S t r o n a

Komunikacja ma znaczenie..Według adwokatów problem z komunikacją to najważniejszy czynnik prowadzący do podjęcia przez pacjenta decyzji o zaskarżeniu lekarza:

 35% komunikacja z lekarzem  35% podejście lekarza do chorego  10% motywacja finansowa  20% inne przyczyny

Dlaczego?...

Nie znaleziono dotąd żadnych powiązań z czynnikami takimi jak:  wiek

 płeć  status socjo- ekonomiczny  stan cywilny  cechy osobowości

Przestrzeganie zaleceń lekarskich:

  

Każdego roku w USA i Wlk. Brytanii wypisuje się około 750 milionów nowych recept 240 milionów nigdy nie zostanie zrealizowana lub lek nigdy nie zostanie przyjęty

240 milionów będzie przyjęta tylko w części

Komunikacja

W jednym z badań lekarze nie dali pacjentom dokończyć pierwszego zdania w 69% przypadków, a średni czas do pierwszego przerwania wypowiedzi chorego wynosił 18 sekund. Po przerwaniu wypowiedzi mniej niż 2% chorych podjęło rozpoczętą myśl.

Zasady

  

  

uprzejmość wysłuchanie pacjenta proste pytania

• ogólne

• szczegółowe zadawanie pytań w sposób zorganizowany

pytania otwarte i zamknięte unikanie żargonu medycznego

WYWIAD

Pełna ocena:

 u nowych pacjentów  dostarcza wiedzy ogólnej i szczegółowej o pacjencie  wzmacnia właściwą relację lekarz-pacjent  stanowi punkt wyjścia do przyszłych ocen pacjenta

Ukierunkowana ocena

 u znanych pacjentów w czasie kontrolnej wizyty  u pacjentów z konicznością doraźnego leczenia  ocena określonych problemów zdrowotnych i objawów ograniczonych do jednego narządu, układu

19 | S t r o n a

Elementy wywiadu

 Dane personalne  Główne skargi chorego  Dotychczasowy przebieg choroby  Wywiady szczegółowe  Inne choroby

• • •

Wcześniejsze hospitalizacje/zabiegi operacyjne/przetoczenia Choroby zakaźne Uczulenia

 Stosowane leki  Używki  Ciąże/porody  Wywiad rodzinny  Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i społecznej

Dane personalne

 Imię, nazwisko, wiek, płeć  Miejsce zamieszkania  Rodzaj wykonywanej pracy  Stan cywilny

 Data przyjęcia do Kliniki

Główne skargi chorego

 Jedna, dwie główne dolegliwości, które skłoniły chorego do wizyty u lekarza  Najlepiej zapisać dokładnie słowa pacjenta

np.

• Co sprawiło, że zdecydował/a się Pan/Pani pójść do lekarza? • Co takiego się działo, że wezwał/a Pan/Pani pogotowie?

 Jedno krótkie zdanie zarysowujące podstawowy problem zdrowotny  Od kiedy problem występuje  Czy problem zaistniał po raz pierwszy, czy też ma charakter nawracający  Czy ma związek z chorobą przewlekłą (np. AH, DM, IHD etc.)

Dotychczasowy przebieg choroby cz.1

 rozwinięcie skarg głównych  objawy towarzyszące  informacje dodatkowe (np. związek dolegliwości z wysiłkiem fizycznym, porą dnia/nocy etc.)  pytania precyzujące pod kątem diagnostyki różnicowej  +/- dolegliwości dodatkowe  wykonane badania/leki przyjęte z powodu skarg głównych, ich skuteczność

Dotychczasowy przebieg choroby cz.2

 Dokładne ramy czasowe wystąpienia dolegliwości (zawsze w odniesieniu do chwili przyjęcia np. duszność trwająca od 2 dni)

 Przykładowe pytania: • Kiedy pojawiła się duszność/złe samopoczucie etc.? • Kiedy poczuł/a się Pan/Pani gorzej? • Czy dolegliwości pojawiły się po raz pierwszy w życiu, czy podobne objawy już kiedyś

występowały? • Kiedy ostatnio czuł/a się Pan/Pani dobrze?

20 | S t r o n a

Dotychczasowy przebieg choroby cz.3

Każdą dolegliwość należy opisać według schematu: 1. czas wystąpienia 2. umiejscowienie 3. rodzaj i charakter np. ostry/przewlekły, powierzchowny/głęboki, stały/nawracający, piekący, uciskający,

przeszywający 4. związek z wykonywanymi czynnościami, pozycją ciała etc.; promieniowanie, czynniki

łagodzące/nasilające 5. nasilenie – w jakim stopniu wpływa na wykonywanie codziennych zajęć, aktywność fizyczną (np. budzi w

nocy, uniemożliwia wypoczynek w nocy, zaburza wykonywanie czynności zawodowych) 6. zmiana w czasie – występujący nagle/narastający stopniowo, obecny stale/przerywany 7. zastosowane leczenie – rodzaj i efekt (np. przyjęte przez chorego leki z domowej apteczki) 8. objawy towarzyszące

Przykład

59-letni mężczyzna z zawodu nauczyciel zgłosił się na IP z powodu trwającego od rana zlokalizowanego za mostkiem bólu w klatce piersiowej z towarzyszącym uczuciem duszności. Promieniujący do lewej dłoni ból o charakterze ucisku pojawił się nagle, podczas odśnieżania podjazdu przed garażem i uniemożliwił kontynuację tej czynności. Przerwanie wysiłku fizycznego przyniosło niewielką ulgę, jednak przejście do domu znów nasiliło dolegliwości. Podobne epizody zdarzały się choremu już wcześniej, jednak zwykle mijały po przyjęciu nitrogliceryny, co tym razem nie przyniosło żadnego efektu.

Dolegliwości ze strony innych narządów i inne choroby

1. pytanie otwarte 2. pytania zamknięte o najistotniejsze choroby przewlekłe:

IHD, MI, DM (rodzaj leczenia), AH, ch. tarczycy, astma, POCHP, padaczka 3. przebyte zabiegi operacyjne 4. przetoczenia 5. dane na temat przedłużonego krwawienia po drobnych zabiegach chirurgicznych np. ekstrakcji zębów 6. przebyte wypadki

Przyjmowane leki



  

Używki



 

nazwy generyczne acenokumarol (Sintrom), warfaryna (Warfin), kwas acetylosalicylowy (Acard, Polocard), klopidogrel

(Plavix), insuliny!!! od kiedy, dawkowanie, częstotliwość przyjmowania leki dostępne bez recepty/preparaty ziołowe czy w ostatnim czasie leki były przyjmowane regularnie?

nikotynizm- najważniejsza dająca się wyeliminować przyczyna zachorowań czynny/bierny 1 paczka/dzień przez 10 lat = 10 paczkolat

alkohol częstotliwość, ilość, picie problemowe

narkotyki rodzaj, droga przyjmowania

21 | S t r o n a

Inne



Wywiad ginekologiczno-położniczy u kobiet • data ostatniej miesiączki • regularność cyklu • ciąże

• porody • cięcia cesarskie

Wywiad rodzinny

 choroby występujące rodzinnie: • np. nowotwory, choroby układu sercowo-naczyniowego, DM, schizofrenia, astma, alergie • choroby zakaźne występujące w danym gospodarstwie domowym (np. gruźlica, wszawica,

świerzb, WZW etc.) • nagłe zgony w rodzinie

Warunki zamieszkania

 miasto/wieś  domek/bloki (piętro)  warunki sanitarne

• bieżąca woda, toaleta, ogrzewanie  samotnie/z rodziną

 zwierzęta w domu PRZEGLĄD USYSTEMATYZOWANY

Dolegliwości, których nie wolno przeoczyć Ogólne:

 uogólnione osłabienie  zmęczenie  utrata apetytu  gwałtowna zmiana masy ciała  gorączka/dreszcze

 guzy  nocne poty

Układ sercowo-naczyniowy:

 ból w klatce piersiowej  napadowa duszność nocna  ortopnoe  duszność  kaszel/odpluwanie plwociny (różowej, krwistej)  obrzęki wokół kostek  napadowe szybkie bicie serca  sinica

22 | S t r o n a

Układ pokarmowy:

 apetyt (anoreksja/zmiana wagi ciała)  dieta  nudności/wymioty  zarzucanie treści pokarmowej/zgaga/wzdęcia  trudności z połykaniem

 ból brzucha  zmiana rytmu wypróżnień  fusowate wymioty, smoliste stolce  żółtaczka

Układ oddechowy:

 kaszel (suchy/z odkrztuszaniem)  plwocina (ilość, kolor, zapach)  krwioplucie  ból w klatce piersiowej

 duszność  tachypnoe  chrypka  świszczący oddech

Układ moczowy:

 częstotliwość oddawania moczu  dolegliwości dysuryczne  trudności z oddawaniem moczu/bolesna mikcja  nietrzymanie moczu  nocne oddawanie moczu  ból w okolicy lędźwiowej  charakter moczu: kolor/ilość  gorączka

Układ nerwowy:

 problemy ze wzrokiem/słuchem/węchem/mówieniem  ból głowy  drgawki/omdlenia/utraty przytomności/epizody niepamięci  osłabienie siły mięśniowej/drętwienia/ niedowłady  drżenia  zmiany zachowania/osobowości

Układ moczowo-płciowy:

 ból/dyskomfort/świąd  wydzielina  krwawienie inne niż zwykle  miesiączki (czas trwania/obfitość/regularność)  wywiad położniczy

23 | S t r o n a

Układ mięśniowo-szkieletowy:

 ból mięśni/kości/stawów  obrzęk  osłabienie/problemy z ruchem  nieprawidłowości anatomiczne  chód

Problemy przy zbieraniu wywiadu

   

Pacjent nieprzytomny Zagrożenie życia Chory z demencją lub zaburzeniami pamięci na innym tle Wywiad od osób trzecich

24 | S t r o n a

CHOROBY WEWNĘTRZNE ĆWICZENIE 2, 7.12.2012

1. Oglądanie 2. Obmacywanie 3. Opukiwanie 4. Osłuchiwanie

WRAŻENIE OGÓLNE

- Przytomny - Nieprzytomny - Pobudzony - Spowolniały

UŁOŻENIE CIAŁA

- - -

Wyniszczenie (kacheksja) Otyłość z nadmiernej podaży energii Otyłość, jako wyraz zaburzeń hormonalnych

STOPNIE OTYŁOŚCI WG WHO w oparciu o Body Mass Index

BMI = masa ciała w kg / kwadrat wzrostu w m [kg/m2] (wskaznik Queteleta)

NORMA: NADWAGA: OTYŁOŚĆ:

BMI 18,5 – 24,9 kg/m2

BMI 25,0 – 29,9 kg/m2

BMI > 30,0 kg/m2 I 0 BMI 30,0 – 34,9 kg/m2 II 0 BMI 35,0 – 39,9 kg/m2 III 0 BMI > 40,0 kg/m2 (olbrzymia, chorobliwa)

BADANIE PRZEDMIOTOWE

 Dowolne  Pozycja wymuszona- niewydolność krążenia, obturacja, zapalenie otrzewnej np. orthopnoe

BUDOWA CIAŁA

 Asteniczna (Leptosomiczna)  Pykniczna  Atletyczna  Dysplastyczna

STAN ODŻYWIENIA

25 | S t r o n a

PODZIAŁ OTYŁOŚCI NA BRZUSZNA I POŚLADKOWO- UDOWA W OPARCIU O WHR (waist-to-hip ratio)

OTYŁOŚĆ BRZUSZNA

(trzewna, wisceralna, centralna, androidalna, typu jabłka) - u kobiet WHR > 0,8 (0,85) - u mężczyzn WHR > 1,0 (0,9)

OTYŁOŚĆ POSLADKOWO – UDOWA

(obwodowa, ginoidalna, typu gruszki) - u kobiet WHR < 0,8 (0,85) - u mężczyzn WHR < 1,0 (0,9)

Pomiar obwodu talii w połowie odległości miedzy dolnym brzegiem łuków żebrowych a górnym grzebieniem kości biodrowej. Pomiar obwodu bioder na wysokości krętarzy większych

ROZPOZNANIE OTYŁOŚCI W OPARCIU O NADMIAR MASY CIAŁA

Należna masa ciała  Kobiety:(wzrostwcm–100)x0,9  Mężczyźni: ( wzrost w cm – 100 ) x 0,95

Nadwaga 110 – 120% należnej masy ciała Otyłość > 120% należnej masy ciała

ROZPOZNANIE OTYŁOŚCI W OPARCIU O POMIAR TALII Kobiety:

 norma < 80 cm  nadwaga 80 – 88 cm  otyłość > 88 cm

Mężczyźni:

 norma < 94 cm  nadwaga 94 – 102 cm  otyłość > 102 cm

W nowej definicji zespołu metabolicznego : otyłość centralna u Europejczyków obwód talii > 94 cm M i > 80 cm K IDF (Int.Diab.Fed.) Berlin, kwiecień 2005

Skóra i tkanka podskórna

 Bladość skóry  Sinica  Żółtaczka  Obrzęki

 Wykwity  Odma podskórna

26 | S t r o n a

Barwa skóry

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Brązowa

— Odkładanie melaniny a. Genetycznie uwarunkowane

b. Światło słoneczne c. Ciąża d. Choroba Addisona e. Guzy przysadki

Szarobrązowa

— Odkładanie melaniny i hemosyderyny a. Hemochromatoza

Sinoniebieska

— Zredukowana hemoglobina a. Obwodowa

b. Centralna — Nieprawidłowa hemoglobina

a. Methemoglobinemia b. Sulfhemoglobinemia

Sinoczerwona

— Zwiększona ilość Hgb, HgB zredukowanej i zastój a. Czerwienica prawdziwa i wtórna

Czerwona

— Rozszerzenie lub proliferacja naczyń w skórze a. Gorączka, rumień, alkohol

Żółta

— Żółtaczka (wzrost bilirubiny) a. Choroby wątroby, hemoliza krwi

— Karotenemia a. Zwiększone spożycie marchwi

Mocznica

— Retencja chormogenów moczowych i anemia a. Choroby nerek

Bielactwo

— Niedobór melatoniny a. Wrodzone

b. Nabyte

Bladość

— Zmniejszony przepływ krwi w skórze a. wstrząs

— Zmniejszona ilość oksyHgb a. niedokrwistość

— Obrzęk a. Zespół nerczycowy

27 | S t r o n a

 Lokalizacja i liczba  Wielkość  Pakiety  Ruchomość

 Bolesność

1. Zakażenie 2. Nowotwór układu chłonnego 3. Przerzuty raka 4. Kolagenozy 5. Odczyn na ciało obce 6. Zaburzenia metaboliczne i hormonalne 7. Reakcja hiperergiczne

Węzły <0.5 cm oraz w okolicy pachwinowej maja mniejsze znaczenie kliniczne >1 cm patologia u osoby dorosłej

POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH 1. Uogólnione



2-3 okolice, lub nad i podprzepona a) Mononukleoza zakaźna, toksoplazmoza, gruźlica, b) Sarkoidoza c) Nowotwory układu chłonnego d) Nadwrażliwość na leki, choroba [posurowicza e) Kolagenozy f) Zaburzenia hormonalne (nadczynność tarczycy) g) Zaburzenia metaboliczne (lipidozy)

2. Miejscowe

– Odczyn zapalny, choroby nowotworowe a) Szyja – 1. infekcje, 2.nowotwory b) Nadobojczykowe i szyjne dolne – 1. nowotwory (tarczycy, krtani, c) górnego p. pokarmowego) d) Wezeł Virchowa – rak żołądka e) Pacha – 1. infekcje paciorkowcowe i gronkowcowe 2. rak sutka f) Pachwinowe – 1. infekcje, 2. nowotwory

Głowa i szyja

 Wygląd  Gałki oczne- wytrzeszcz, oczopląs, nierówne szpary powiekowe  Źrenice- rozmiar, symetria, reakcja na światło  Sinica  Jama ustna, gardło- nacieki, naloty, owrzodzenia, pleśniawki  Ślinianki  Tarczyce (wole)

Układ mięśniowo- szkieletowy

 Symetria  Słoniowacizna  Palce pałeczkowate  Choroba/ Zespół Raynaud  Skrzywienie kręgosłupa

28 | S t r o n a

WĘZŁY CHŁONNE

Klatka piersiowa

 Symetria  Kształt  Tor oddychania  Zaciąganie międzyżebrzy  Oddechy patologiczne- Cheynea- Stokesa, Biota, Kussmaula  Częstość oddechów 16- 18 norma

Klatka piersiowa- obmacywanie

  

Drżenie piersiowe- symetryczne, asymetryczne (osłabione, wzmożone) Tarcie opłucnej Ruchomość klatki piersiowej

Drżenie piersiowe

1. Wzmożone (zmniejszona powietrzność płuc przy drożnych oskrzelach)

 Naciek zapalny  Duzy naciek nowotworowy  Płuco marskie

2. Osłabione lub zniesione (upośledzenie drożności oskrzeli lub przewodzenia)

 Guz, ciało obce  Płyn w jamie opłucnowej, odma płucna, nowotwory opłucnej, nowotwory opłucnej, zrosty opłucnej,

otyłość

Klatka piersiowa- opukiwanie

 Orientacyjne  Szczegółowe- granice serca, granice płuc, charakter odgłosu opukowego (jawny, stłumiony, bębenkowy),

ruchomość granic płuc

Odgłos opukowy nad polami płucnymi

1. 2. 3.

Fizjologicznie jawny Bębenkowy jednostronny – odma opłucnowa, pęcherze rozedmowe jednostronne Stłumiony – naciek zapalny lub nowotworowy tkanki płucnej, płyn w jamie opłucnowej, niedodma

Klatka piersiowa- osłuchiwanie

- Płuca- szmer pęcherzykowy prawidłowy - Zaostrzony, osłabiony - Wydech przedłużony - Rzężenia suche (świsty, furczenia)

- Rzężenia wilgotne - Trzeszczenia - Szmer oskrzelowy - Tarcie opłucnej

Szmery płucne

1.

Szmer oddechowy oskrzelowy w patologicznej lokalizacji

– Przy zachowanym drożnym oskrzelu

o o o

W nacieku Nad dużymi obwodowo położonymi jamami Nad granica płynu w jamie opłucnowej

29 | S t r o n a

Szmer pęcherzykowy

– Zaostrzony • Zapalenie oskrzeli • Hiperwentylacja • Niewielka obturacja

Szmery dodatkowe

2.

1. Świsty (wysoka częstotliwość) i furczenia (niska częstotliwość)

– Zwężenie oskrzela/oskrzeli- obrzęk lub wydzielina • Astma

• POChP • Zapalenie oskrzelików • Przekrwienie bierne płuc • Obrzęk płuc • Zapadanie sie tchawicy lub dużych oskrzeli • Ciało obce – monofoniczny dźwięk • Guz oskrzela - monofoniczny dźwięk

2. Rzężenia

– Średnio i grubobankowe • Rozstrzenie oskrzeli

– Drobnobankowe • Niedodma

• Naciek zapalny • U osób zdrowych

3. Tarcie opłucnej Klatka piersiowa- osłuchiwanie serca

   

Miarowość akcji serca Niemiarowość oddechowa Szmery skurczowe i rozkurczowe Rytm cwałowy

— Osłabiony, zniesiony · Rozedma

· Niedodma · Znaczna obturacja · Płyn · Zrosty opłucnowe · Odma · Otyłość

Tony serca- prawidłowy przepływ krwi przez jamy serca powoduje powstanie dwóch słyszalnych tonów serca

- Ton pierwszy jest wywołany zamknięciem zastawek przedsionkowo- komorowych, występuje na początku skurczu komór

- Ton drugi powstaje w momencie zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej, występuje on na początku rozkurczu komór, Ton drugi jest nieco głośniejszy i krótszy od tonu pierwszego

- Obecność trzeciego tonu jest zjawiskiem fizjologicznym dla dzieci i młodych osób po wysiłku fizycznym, jest on wywoływany napełnianiem komór krwią

- Ton czwarty (przedsionkowy) jest rzadko słyszalna, ponieważ nakłada się on na ton pierwszy. Jego obecność związana jest ze skurczem przedsionków.

Szmery sercowe- są zjawiskami akustycznym związanymi z turbulentnym (zaburzonym) przepływem krwi w naczyniach i jamach serca. W przeciwieństwie do szmerów serca występujących u dzieci, gdzie większość z tych zjawisk ma charakter niewinny i jest związana z fizjologicznymi zmianami zachodzącymi w rosnącym sercu, u dorosłych szmer jest objawem patologicznym.

30 | S t r o n a

Powstanie szmeru jest związane z:

   

Nieprawidłowym przepływem krwi Zmianą średnicy naczynia Drganiem ściany naczynia pod wpływem naporu krwi Zmienioną gęstością krwi

Szmery organiczne- związane są z wadami w obrębie aparatu zastawkowego, połączeń jam serca lub samego mięśnia sercowego. Najczęstszą przyczyną szmerów organicznych jest niedomykalność zastawek (cofanie się krwi) lub stenoza (zwężenie) ujść tętniczych lub żylnych (utrudniony przepływ krwi).

Szmery czynnościowe- nie są związane z wadami zastawkowymi lub wadami budowy mięśnia sercowego, ich podłożem są zaburzenia ogólnoustrojowe. Typowym przykładem jest szmer nad sercem chorego z wysoką temperaturą i tachykardią. Podobne zjawiska osłuchowe występują także u chorych odwodnionych lub ze znaczną anemią.

Brzuch

 Symetria  Rozmiar  Obmacywanie orientacyjne- napięcie powłok, tkliwość, obrzęk powłok, guzy, płyn w jamie otrzewnej,

zaburzenia czucia  Opukiwanie- odgłos bębenkowy nad jelitami  Osłuchiwanie- perystaltyka

TĘTNO 1) Miara częstości 2) Niemiarowość

– Oddechowa – Periodyka Wenckebacha – Przedwczesna skurcze – Migotanie przedsionków

4) Tętno dziwaczne – uszkodzenie serca, stan astmatyczny

5) Tętno naprzemienne – uszkodzenie serca

1. Napięcie

– Twarde – Miękkie

3. Wysokość

– Wysokie – gorączka, niedomykalność z. aorty – Niskie - niedoczynność tarczycy, stenoza aorty

3)

6)

Wypełnienie

– Duże – nadciśnienie tętnicze, gorączka – Małe – wstrząsy

Napięcie tętna

– Twarde – miażdżyca – Miękkie

TĘTNO

2. Chybkość

– Chybkie • Niedomykalność zastawki aorty • Nadczynność tarczycy

– Leniwe • Stenoza aorty

4.Symetryczność

• Guzy, tętniaki

31 | S t r o n a

CHOROBY WEWNĘTRZNE ĆWICZENIE 3, 14.12.2012

SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO Kaszel- odruch obronny, mający na celu oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub ciał obcych;

polega na gwałtownym wydechu, który poprzedza gwałtowny wdech i krótkotrwałe zamknięcie głośni.

Mechanizm kaszlu:

 W generowaniu odruchu uczestniczą receptory kaszlu znajdujące się: - w błonie tchawicy,

Receptory kaszlu

Wdech (50 % obj. oddechowej do 50 % VC)

Włókna C n.błędnego (również n.językowo- gardłowy, trójdzielny i przeponowy)

Aktywacja m. Zamknięcie wydechowych

krtani (↑ ciś. do 100- 200 Hg)

Pień przedłużony

Wydech przy zamkniętej go

Neurony m.wdechowych i wydechowych, n.krtani, n.drzewa oskrzelowego, n.przeponowy, n.błędny

32 | S t r o n a

- w okolicy ostróg podziałowych dużych oskrzeli - oraz w drobnych oskrzelach - w gardle - w zatokach przynosowych

- w bębenku - w przeponie - w opłucnej - w osierdziu - w żołądku

I faza podmuchu 30- 50 m/s V 11 l/min

II faza podmuchu 3-4 l/min

Podział kaszlu:



Ze względu na czas trwania:  Kaszel ostry- trwający krócej niż 3 tygodnie

 zakażenie, zwykle wirusowe, górnych dróg oddechowych  alergia  zatorowość płucna  obrzęk płuc

 zapalenie płuc  Kaszel podostry- trwający 3- 8 tygodni

 przebyte zakażenia wirusowe  Kaszel przewlekły- trwający dłużej niż 8 tygodni

Przyczyna

Towarzyszące objawy, rodzaj kaszlu, plwocina

Napad kaszlu może być wywołany przez ekspozycję na swoiste lub nieswoiste czynniki, takie jak alergeny, zimne powietrze, wysiłek fizyczny Często występuje w nocy

Towarzyszą duszność i świsty Dobra odpowiedź na leki rozszerzające oskrzeli i glikokortykosteroidy wziewne Plwocina śluzowa, bywa podbarwiona na żółto (dużo eozynofilów)

Zwykle etiologia wirusowa, najczęściej ustępuje do 8 tygodni, ale może trać do kilku miesięcy

Duża ilość odkrztuszanej plwociny, zwłaszcza rano, często ropnej, barwy żółtozielonej

Objawy choroby podstawowej zależne od stopnia jej zaawansowania

Występuje bardzo rzadko, nie udaje się znaleźć przyczyny organicznej

Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie

Przewlekły nieżyt nosa ze spływającą po tylnej ścianie gardła

gardła (najczęstsza przyczyna kaszlu)

wydzieliną

Często alergia w wywiadach

Towarzyszące przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

Plwocina najczęściej śluzowa, objaw „kostki brukowej” na tylnej

ścianie gardła

Astma lub (znacznie rzadziej) eozynofilowe zapalenie oskrzeli

Przebyte zakażenia górnych dróg oddechowych

Rozstrzenie oskrzeli

Inne choroby układu oddechowego, zapalenie płuc, ropień płuca, gruźlica, sarkoidoza, nowotwory

Kaszel idiopatyczny oraz psychogenny

Refluks żołądkowo- przełykowy

Najczęściej występuje zgaga i objawy sypeptyczne, choć może nie

być żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego, czasem

towarzyszy chrypka lub dysfonia

Poprawa po zastosowaniu inhibitora pompy protonowej, czasem

dopiero po kilku miesiącach leczenia

Przewlekłe zapalenie oskrzeli lub

przewlekła obturacyjna choroba płuc

(POChP)

W wywiadach palenie tytoniu i częste zakażenia układu

oddechowego największe nasilenie nad ranem i zaraz po

przebudzeniu ustępuje po odkrztuszeniu śluzowej wydzieliny

Kaszel suchy, ustępuje wkrótce po odstawieniu leku, ale czasem

dopiero po kilku tygodniach

Przyjmowanie inhibitorów ACE

Przyczyny sercowe, niewydolność

lewokomorowa, zwężenie zastawki

mitralnej

Kaszel zazwyczaj w nocy, możliwe świsty

Objawy ze strony układu sercowo- naczyniowego

33 | S t r o n a

Podział kaszlu ze względu na charakter:

 Suchy - zakażenia wirusowe

- astma oskrzelowa - inhibitory ACE - choroby śródmiąższowe płuc - niewydolność serca

 Produktywny(mokry,wilgotny) 1. Plwocina ropna

 zakażenie zatok przynosowych, oskrzeli lub płuc  rozstrzenie oskrzeli, pęknięcie ropnia płuca do oskrzeli  zakażenia beztlenowcami

2. Plwocina śluzowa, gęsta i lepka  przewlekłe zapalenie oskrzeli, POChP

3. Plwocina przeźroczysta i lepka  astma oskrzelowa, gruczolakoraki

4. Grudki i czopy  grzybica

 mukowiscydoza 5. Plwocina z cząstkami pokarmu

 przetoki tchawiczo- przełykowe, zaburzenia połykania 6. Plwocina z krwią

 krwioplucie

Powikłania kaszlu:

 omdlenie

  

odma opłucnowa złamania żeber urazy mięśni i nerwów międzyżebrowych

Krwioplucie

To odkrztuszanie plwociny zawierającej krew

Pseudokrwioplucie- pochodzenie krwi z:  Górnych dróg oddechowych  Z przewodu pokarmowego

Choroby odpowiedzialne za krwioplucie według częstości występowania:

1. Częste:

2.

 zapalenie oskrzeli  rozstrzenie oskrzeli  rak płuca  gruźlica  bakteryjne zapalenie płuc

Umiarkowanie częste:

 zatorowość płuca  niewydolność lewokomorowa  nowotwory pierwotne płuc inne niż rak  uraz płuca także jatrogenne (bronchoskopia, biopsja płuca, torakotomia, cewnik Swana i Ganza itp.)

34 | S t r o n a

3. Rzadkie

 skazy krwotoczne osoczowe i płytkowe  zwężenie zastawki mitralnej  infekcje pasożytnicze  nadciśnienie płucne

 zapalenie naczyń i choroby tkanki łącznej  leki przeciwkrzepliwe: fibrynolityczne, kwas acetylosalicylowy, kokaina  aspiracja ciała obcego  hemosyderoza  skrobiawica

Krwioplucie masywne

- Bezpośredni stan zagrożenia życia - Wykrztuszanie ok. 200 ml krwi/ 24 godziny lub 600 ml/48 godzin (3-10 % chorych z krwiopluciem)

 Gruźlica  Nowotwory  Urazy

Mechanizmy:

 Płuca w 95 % zaopatrywane są przez tt. płucne stanowiące układ niskociśnieniowy, a w 5 % przez tt.oskrzelowe wysokociśnieniowe

 Krwioplucie zwykle z nn.oskrzelowych  Stan zapalny i proliferacja naczyń

Etiologia:







Choroby infekcyjne  przewlekłe zapalenie oskrzeli  rozstrzenie oskrzeli  zapalenie płuc  gruźlica płuc  ropień płuca  infekcja grzybicza

Nowotwory oskrzela  rak oskrzeli pochodny  gruczolak oskrzela

Inne choroby płuc  przetoki tętniczo- żylne  zaburzenia rozwojowe naczyń płucnych  urazy klatki piersiowej  aspiracja ciała obcego do oskrzela  nadciśnienie płucne  hemosyderoza idiopatyczna

- - -

zapalenie oskrzeli, POChP, rozstrzenie oskrzeli (kraje rozwinięte) zapalenie płuc (najczęstsza przyczyna w AIDS) gruźlica (najczęściej w krajach rozwijających się)

 Naciekanie i nowotworzenie naczyń - choroby nowotworowe płuc

 Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku serca i nadciśnienie płucne - zwężenie zastawki mitralnej

- niewydolność lewokomorowa

35 | S t r o n a





Inne choroby  zawał płuca (zator płuca)  skazy krwotoczne  sarkoidoza  zespół Goodpasture’a  Zespół Osler- Weber- Rendu  ziarniniak Wegenera

Choroby serca  zwężenie lewego ujścia żylnego  obrzęk płuc

Duszność- to subiektywne odczucie braku powietrza o różnym nasileniu

 Orthopnoe- duszność nasilająca się w pozycji leżącej, zmuszająca chorego do przybrania pozycji półsiedzącej lub siedzącej z opuszczonymi kończynami dolnymi (niewydolność krążenia, POChP, astma)

 Platypnoe- duszność nasilająca się po przyjęciu pozycji siedzącej, a zmniejszająca się po położeniu (wzrost napływu krwi pod wpływem grawitacji- przeciek prawo- lewy przez malformacje tętniczo- żylne u podstawy płuc)

Przyczyny

- Schorzenia układu oddechowego - Schorzenia układu krążenia - Choroby klatki piersiowej i mięśni - Choroby ośrodkowego układu nerwowego - Zwiększone zapotrzebowanie na tlen

- Zmniejszony dowóz tlenu - Psychogenne

Receptory czuciowe klatki piersiowej

Płucne zakończenia n. błędnego

Receptory m. oddechowych chemoreceptory

Mechanizm

OUN + bodźce poznawcze, behawioralne, środowiskowe

Odczucie i reakcja mechaniczna

36 | S t r o n a

- Mechanizm ośrodkowy: zwiększenie napędu oddechowego - Rozkojarzenie neuromechaniczne (wysiłek nieproporcjonalny do efektów wentylacji)

Nasilenie duszności

-

Skala ATS/ Skala nasilenia duszności MRC (Medical Research Council) 1. Przy bardzo dużym wysiłku 2. Przy szybkim chodzeniu po płaskim lub w czasie wchodzenia na wzniesienia 3. Niemożność dotrzymania kroku osobom zdrowym w tym samym wieku lub konieczność

zatrzymywania się na odpoczynek przy chodzeniu po palskim terenie lub we własnym rytmie 4. Konieczność zatrzymania się po przejściu ok. 100 m po płaskim terenie lub po kilku min. marszu 5. Duszność spoczynkowa lub podczas ubierania się i rozbierania

Podział duszności:

 chronologiczny  według zaburzeń poszczególnych faz oddychania  etiologiczny  według stopnia nasilenia objawów  uwzględniający pozycję ciała

Podział duszności chronologiczny:





duszność stała i ciągła







choroby ograniczające dyfuzję gazów - przewlekły nieżyt oskrzeli z rozedmą płuc - rozlane zwłóknienie płuc

choroby zmniejszające perfuzję płuc - zatorowość płuc - zespoły z nadciśnieniem płucnym

trwałe upośledzenie wentylacji płuc duszność napadowa

 ostro powstające i odwracalne zaburzenia czynności płuc, układu krążenia i inne - duszność astmatyczna

Podział duszności według zaburzeń poszczególnych faz oddychania:

 duszność wdechowa  zmniejszenie podatności (sprężystości) płuc

- zwłóknienie płuc - bierne przekrwienie płuc - zrosty opłucnowe - wysięk opłucnowy - przesięk opłucnowy

 duszność wydechowa  zwiększenie opory frykcyjnego (opór będący wynikiem tarcia powietrza o ściany oskrzeli w przebiegu

ich obturacji) - astma oskrzelowa - choroby zwężające oskrzela

 duszność mieszana - duszność wdechowo- wydechowa

37 | S t r o n a

Etiologiczny podział:

Duszność w przebiegu chorób klatki piersiowej, oskrzeli, płuc lub opłucnej:  zaburzenia restrykcyjne

- niedodma (zapalenia, guzy) - odma opłucnowa - płyn w opłucnej - resekcja płuca

- torakoplastyka - zrosty - skrzywienie kręgosłupa - choroba Bechterewa - porażenie nerwu przeponowego

 zaburzenia perfuzyjne  zaburzenia dyfuzyjne

- zwłóknienie płuc

- resekcja płuca  zaburzenia obturacyjne

- astma oskrzelowa - zapalenie oskrzeli - rozedma - aspiracja ciała obcego

Duszność w przebiegu chorób układu krążenia:

 Niewydolność lewej komory serca - nadciśnienie tętnicze - zawał serca - choroba niedokrwienna serca - zapalenie mięśnia sercowego - wady zastawki aortalnej

- wady zastawki dwudzielnej - zapalenie osierdzia - nadczynność gruczołu tarczowego

 Niewydolność prawej komory serca - serce płucne

- wady zastawki dwudzielnej - wady zastawki pnia płucnego

 Wrodzone wady serca - zwężenie pnia płucnego - zwężenie cieśni aorty - przetrwały przewód tętniczy (Botalla) - przełożenie dużych naczyń

Duszność z innych przyczyn:

 niedokrwistość  otyłość  zaburzenia mózgowe  kwasica: ketoza, mocznica  miastenia  poliomelitis

 wpływ emocji  zespół hiperwentylacji powysiłkowej  gorączka  nadczynność gruczołu tarczowego  zatrucie CO

38 | S t r o n a

Podział duszności według stopnia nasilenia objawów:

- duszność spoczynkowa - duszność wysiłkowa

Podział duszności według stopnia nasilenia objawów:

 duszność występująca w pozycji leżącej na wznak i w pozycji pionowej  duszność występująca tylko w pozycji leżącej i ustępująca w pozycji pionowej

Różnicowanie przyczyn duszności na podstawie czasu jej wystąpienia i objawów towarzyszących:

Czas wystąpienia

Duszność narastająca od kilku minut do paru godzin, często z towarzyszącymi świstami

Objawy towarzyszące

Ból zamostkowy w klatce piersiowej

Wykrztuszanie plwociny

Osłabienie siły mięśniowej, objawy neurologiczne

Ból w klatce piersiowej:

Astma (wcześniejsze napady w wywiadach) Ostra niewydolność lewokomorowa (np. w świeżym zawale

Dławica piersiowa lub zawał Masywna zatorowość płucna Rozwarstwienie aorty Tamponada serca

Rozstrzenie oskrzeli Przewlekłe zapalenie oskrzeli Niewydolność lewokomorowa

Myasthenia gravis

Choroba neuronu ruchowego

Duszność pojawiająca się gwałtownie, często wraz z

Odma opłucnowa

towarzyszącym silnym bólem w klatce piersiowej

Zatorowość płucna

Aspiracja ciała obcego

Zawał serca

Duszność rozwijająca się w ciągu godzin lub dni,

Zapalenie płuc

często z towarzyszącą gorączką i odkrztuszaniem

Ostre zapalenie oskrzeli

plwociny

Świst wdechowy (stridor)

Guz w tchawicy

Aspiracja ciała obcego

Zatorowość płucna

Zapalenie płuc lub opłucnej

Ból opłucnowy

Krwioplucie

Guz

Zatorowość płucna

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Układowe zapalenia naczyń

Świsty wydechowe

Astma

POChP

Rozstrzenie oskrzeli

Niewydolność lewokomorowa

 najczęstsza przyczyna przyjęć do szpitala  mogą być objawem stanu zagrożenia zdrowia i życia  ból w chorobach układu oddechowego ma najczęściej charakter opłucnowy

39 | S t r o n a

Ból (łac. dolor; gr. algos, odyne) - subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem

bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem - bólem jest wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim

związane - bólowi towarzyszy pobudzenie układu nerwowego współczulnego (przyspieszenie czynności serca,

wzrost ciśnienia tętniczego) i wzmożenie wydzielania niektórych hormonów (np. hormonów kory

nadnerczy) - ból ma istotne znaczenie dla rozpoznania i umiejscowienia procesu chorobowego

Bodźce mechaniczne, chemiczne, termiczne, elektryczne

Pochodzenie:

Nocyceptory

Mózg, wzgórze i kora mózgowa

Zmiana tętna, ciśnienia krwi, oddecu, pocenie, motorykę jelit, zmianę czynności gruczołów dokrewnych, reakcje ruchowe o charakterze obronnym

- Ze ściany klatki piersiowej (mięśnie, żebra, nerwy) - Z narządów położonych nad przeponą (serce, aorta, opłucna, przełyk) - Z przepony - Z narządów położonych pod przeponą (wątroba, trzustka, jelita, żołądek) - Z obręczy barkowej - Z szyi - Z kręgosłupa

Charakterystyka bólu:

 Umiejscowienie  Promieniowanie  Intensywność  Charakter

 Okoliczności wystąpienia  Czynniki prowokujące  Czynniki zmniejszające  Objawy towarzyszące

 Czynniki ryzyka

40 | S t r o n a

Ból w klatce piersiowej wywodzący się z układu oddechowego

Ostry: - Odma opłucnowa - Zapalenie płuc i opłucnej

Przewlekły: - Rak płuca

- Ropniak opłucnej - Guzy śródpiersia - Zapalenie śródpiersia - Zapalenie płuc i opłucnej - Odma opłucnowa

 Ból nasilający się przy wysiłku  Nadciśnienie płucne wskutek niedokrwienia prawej komory serca

 Nagły ból przypominający dławice piersiową, któremu towarzyszy duszność  Zator tętnicy płucnej

 Ból piekący lub tępy i nasilający się przy głębokim oddychaniu  Zapalenie tchawicy

 Zapalenie oskrzeli  Stały ból barku lub okolicy łopatki, mogący dotyczyć również ramienia

 Zespół Pancosta

Chrypka

To matowy i szorstki głos

Przyczyny chrypki

Pierwotne choroby krtani

Ostre

Zapalenie gardła i krtani

Ostre zapalenie nagłośni

Zapalenie tchawicy i krtani

Krup

Przewlekłe Zawodowe nadużywanie głosu Narażenie na dym tytoniowy

Nowotwory gardła i krtani Refluks żołądkowo- przełykowy Ciało obce Ziarnina po urazie spowodowanym intubacją

Osłabienie mięśni Niedoczynność tarczycy gardłowych Myasthenia grais

Przewlekła kortykoterapia wziewna

Uszkodzenie nerwu Jatrogenne (najczęściej po operacji tarczycy) krtaniowego wstecznego Nowotwory (przełyku, płuca, guzy śródpiersia, przerzuty do węzłów chłonnych

śródpiersia) Neuropatie (neuropatia cukrzycowa)

Wtórne choroby krtani

Reumatoidalne zapalenie stawów

Toczeń rumieniowaty układowy

Dna moczanowa

Zapalenie stawu pierścienno-

nalewkowego

Czynnościowa

Nie stwierdza się przyczyny organicznej

41 | S t r o n a

Sinica- to niebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych, będące wynikiem zwiększonej ilości odtlenowanej hemoglobiny we krwi włośniczkowej (> 5 g/dl) lub obecności hemoglobiny patologicznej (najczęściej methemoglobiny w stężeniu >0,5 g/dl)

Mechanizm powstawania:

 Sinica centralna spowodowana jest zmniejszeniem wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem lub obecnością hemoglobiny patologicznej

 Sinica obwodowa Spowodowana jest nadmiernym odtlenowaniem hemoglobiny w tkankach obwodowych

Przyczyny sinicy centralnej:

 niewydolność oddechowa spowodowana głównie zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji (np. zapalenie płuc)

 niektóre wrodzone wady serca powodujące przeciek żylno- tętniczy  obniżenie ciśnienia tlenu (przebywanie na dużych wysokościach)  obecność hemoglobiny patologicznej (methemoglobina, sulfhemoglobina i in.)

Przyczyny sinicy obwodowej:

 znaczne wychłodzenie ciała (fizjologiczny skurcz naczyń)  zmniejszenie objętości wyrzutowej serca (np. wstrząs kardiogenny, zwężenie zastawki mitralnej lub

aortalnej)  miejscowe zaburzenia układu tętniczego (np. zatory tętnicze, choroba Buergera, angiopatia cukrzycowa)  zaburzenia naczynioruchowe; nerwice, objaw Raynauda

Gorączka

     

Ciągła(Δdo1stC) Pneumokokowe zapalenie płuc, róża

Zwalniająca,wahającasie(Δ1-2st) Tbc, RZS, posocznica, odoskrzelowe zapalenie płuc, zakażenia wirusowe

Trawiąca,hektyczna(Δ2-3st) Posocznica, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie opłucnej

Nieregularna

Ziarnica złosliwa, chłoniaki

Przerywana

Zimnica

Okresowa

Rozstrzenie oskrzeli, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie gruczołu krokowego, nadczynność tarczycy

42 | S t r o n a

SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA

 ból w klatce piersiowej  kołatanie serca  omdlenie  obrzęki

 duszność  inne objawy:

 kaszel  krwioplucie  zmęczenie  nykturia  nudności i wymioty

 Ból w klatce piersiowej może pochodzić z serca lub innych narządów:

- - -

wewnątrz klatki w obrębie szyi i ściany klatki piersiowej w jamie brzusznej

 Bólwdławicypiersiowej(dusznicabolesna) - mechanizm powstawania:

  

zwężenie światła tętnic wieńcowych zmniejszona podaż tlenu zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen

- charakter bólu:  uczucie ściskania, gniecenia, dławienia, dyskomfort, pieczenie

- umiejscowienie:  ból jest rozlany, trudny do zlokalizowania, najczęściej umiejscowiony zamostkowo,

typowo promieniujący jednostronnie do szyi, żuchwy, barku, ramienia, rzadziej do nadbrzusza i pleców

- ból w stabilnej dławicy zazwyczaj trwa 2 – 10 min. - jeżeli ból trwa dłużej niż 10 min. należy podejrzewać dławicę piersiową niestabilną lub zawał

serca - w EKG obniżenie odcinka ST i ujemne symetryczne załamki T - występuje często po wysiłku fizycznym, wskutek emocji, po posiłku - ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny - może kojarzyć się z lękiem, dusznością, potami, nudnościami, wymiotami, zmianami w ciśnieniu

tętniczym krwi

- ból w dusznicy Prinzmetala  ból dusznicowy w spoczynku

 w EKG uniesienie odcinka ST

43 | S t r o n a

 Bólzawałowy - ból dławicowy trwający > 30 min, zwykle o większym natężeniu niż w dławicy stabilnej,

nieustępujący po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub przyjęciu nitrogliceryny s.l. - objawy towarzyszące

 duszność  poty  osłabienie  nudności  wymioty  lęk przed nadchodzącą śmiercią

 Bólwzapaleniuosierdzia - mechanizm powstawania:

 proces zapalny toczący się w obrębie dolnej części blaszki trzewnej i ściennej osierdzia

- charakter bólu:  ostry, kłujący, o charakterze opłucnowym

- umiejscowienie:  początkowo w okolicy przedsercowej po lewej stronie klatki piersiowej, rzadziej

zlokalizowany za mostkiem  może promieniować do szyi, lewego ramienia, barku i miejsca przyczepu mięśnia

czworobocznego do grzebienia łopatki - ból trwa zwykle wiele godzin lub dni, ma zmienne natężenie

- wysiłek nie zmienia natężenia bólu

 Bólwrozwarstwieniuaorty - mechanizm powstawania:

 pęknięcie błony wewnętrznej aorty i rozciąganie ściany aorty przez krew - charakter bólu:

 rozdzierający, przeszywający, niezwykle silny

- umiejscowienie:  przednia ściana klatki piersiowej, zamostkowo, może promieniować do pleców, między

łopatki

- ból pojawia się nagle, od początku w maksymalnym natężeniu i trwa nieprzerwanie przez wiele godzin

 Bólopłucnowy - charakter bólu:

 ostry, kłujący, rzadko piekący  nasilający się przy głębokim oddychaniu

- umiejscowienie:  prawie zawsze występuje po jednej stronie klatki piersiowej  jest dobrze zlokalizowany

44 | S t r o n a

 Bólwnadciśnieniupłucnym - charakter bólu:

 tępy  zależy od wysiłku fizycznego i emocji  często kojarzy się z dusznością

- umiejscowienie:  za mostkiem

 Bólwzapaleniuprzełyku,skurczuprzełyku - charakter bólu:

 głęboki, piekący  często występuje po posiłku  łagodnieje po lekach alkalizujących lub rozkurczowych

- umiejscowienie:  za mostkiem

 może promieniować do barku

 Bólwzespolezagięciaśledzionowego - charakter bólu:

 uczucie ucisku lub pełności w jamie brzusznej  łagodnieje po opróżnieniu jelita grubego z gazów i kału

- umiejscowienie:  w nadbrzuszu

 promieniuje do lewej połowy klatki piersiowej

 Nerwobólmiędzyżebrowy(takżewpółpaścu) - charakter bólu:

 piekący

 może być też głębszy - umiejscowienie:

 często powierzchowny  odczuwany w dermatomach  przy obmacywaniu wykrywa się dyzestezje i wysypkę (pęcherzyki) w tym samym

obszarze skóry

 Inne–zespółTietze’a  zapalenie stawów mostkowo – żebrowych, mostkowo - obojczykowych lub połączeń

części chrzęstnej i kostnej żeber pod postacią bolesnego obrzęku

 Inne – zespół Da Costy (dystonia neurowegetatywna)  zespół objawów obejmujący psychogenny, tępy i długo trwający ból w klatce piersiowej,

niezwiązany z wysiłkiem fizycznym, zwykle umiejscowiony w okolicy koniuszka serca  zwykle występuje u kobiet przed 40. r.ż. cierpiących na depresję lub nerwicę

45 | S t r o n a

 Inne  zapalenie błony śluzowej żołądka  wrzód trawienny  zapalenie trzustki  kolka żółciowa  przeciążenie mięśniowe  złamanie żebra  przełom w niedokrwistości sierpowatej

46 | S t r o n a

KOŁATANIE SERCA

To nieprzyjemne uczucie bicia serca będące wynikiem zmian w częstotliwości, rytmie lub sile skurczu serc. Często przybiera postać wzmożonego, przyspieszonego lub niemiarowego bicia serca

 sercowe - arytmie

- wady serca - zapalenie osierdzia - niewydolność serca - kardiomiopatie

 lekiiinne - kofeina

- nikotyna - amfetamina - alkohol - kokaina - leki przeciwcholinergiczne - beta - 2 - mimetyki - beta – blokery - glikozydy naparstnicy - teofilina - azotany - adrenalina

 inne - niedokrwistość - gorączka - ciąża - stres emocjonalny - hiperwentylacja - migrena

Przyczyny kołatania serca:

 psychiatryczne - nerwica

- napady paniki - depresja - zaburzenia hipochondryczne

 metaboliczne - nadczynność tarczycy - hipoglikemia - hipokalienia - hipokalcemia i hiperkalcemia - hipomagnezemia i hipermagnezemia - guz chromochłonny - okres menopauzy

47 | S t r o n a

48 | S t r o n a







Choroby serca

- nagłe zmniejszenie objętości minutowej z powodu ostrej niewydolności skurczu lewej komory, zaburzeń rytmu albo przewodzenia

- zaburzenia rytmu serca - blok zatokowo – przedsionkowy - blok serca przedsionkowo – komorowy - zwężenie lewego ujścia tętniczego - wypadanie płatka zastawki dwudzielnej - śluzak przedsionka - kardiomiopatia przerostowa - ostre wysiękowe zapalenie osierdzia - krwiak osierdzia - tamponada serca

Stany niedociśnienia

- leki hipotensyjne, inhibitory monoaminooksydazy, antydepresanty trójcykliczne, fenotiazyna, barbiturany, winkrystyna, lewodopa, chinidyna

- hipowolemia, krwotok, nadmierna diureza - uszkodzenie unerwienia, choroba Parkinsona, niedokrwistość Addisona – Biermera,

wiąd rdzenia, neuropatia autonomiczna - niedociśnienie idiopatyczne

Czynniki psychoemocjonalne

- odruch wazowagalny - emocja i ból wywołuje nagłe zmniejszenie ciśnienia tętniczego - emocje - nerwice

 Inne - zespół zatoki tętnicy szyjnej

- hipoglikemia - niedokrwistość - hiperwentylacja - omdlenie podczas oddawania moczu

OMDLENIE

 To nagła, częściowa lub całkowita utrata przytomności, połączona zazwyczaj z niemożnością utrzymania pozycji stojącej

 Wynika najczęściej z nagłego zmniejszenia dopływu krwi do mózgu lub z ostrych czynnościowych zaburzeń w jego metabolizmie z powodu nagle powstałej hipoksji, hipoglikemii lub urazu  Omdlenie kardiogenne rozpoczyna się nagle i nie poprzedza go typowa dla padaczki aura

 Powrót świadomości jest szybki  Gdy omdlenie poprzedza odczucie kołatania serca, przyczyna jest zazwyczaj arytmia  Przyczyny omdlenia:

 obrzęki z niedożywienia,  obrzęki ciężarnych  polekowe  idiopatyczne

np.: z powodu niedoboru białek, witaminy B1 np.: wskutek kortykoterapii

DUSZNOŚĆ

 To subiektywne odczucie braku powietrza o różnym nasileniu  Przyczyny duszności:

 kardiogenne  niekardiogenne

1. Kardiogenne przyczyny duszności:  zastój w krążeniu płucnym - najczęstsza kardiogenna przyczyna duszności  zmniejszony rzut serca  tetralogia Fallota  niewydolność lewej komory serca  dławica piersiowa

2. Niekardiogenne przyczyny duszności:

OBRZĘKI

 To gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów

 Mechanizmy powstawania: - wzrost ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym włośniczek - spadek ciśnienia onkotycznego osocza - utrudniony odpływ chłonki - zwiększona przepuszczalność ścian włośniczek

 Podział obrzęków ze względu na lokalizację

1.

2.

Obrzęki miejscowe

 zapalne  alergiczne, np.: obrzęk Quinckego  zaburzenia w odpływie krwi żylnej, np.: zakrzepica żył głębokich  zaburzenia w odpływie chłonki, np.: róża, filarioza

Obrzęki uogólnione

 pochodzenia sercowego, np.: niewydolność serca  pochodzenia wątrobowego, np.: marskość wątroby  pochodzenia nerkowego, np.: zespół nerczycowy  pochodzenia hormonalnego, np.: niedoczynność tarczycy

49 | S t r o n a

 Najczęstszy i najmniej swoisty objaw upośledzonej czynności serca  Przyczyny:

 nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego  leczenie diuretykami  hipokaliemia  działanie niepożądane β - blokera

NYKTURIA

 oddawanie moczu w nocy (>1 raz)  jest częstym objawem niewydolności serca

50 | S t r o n a

KASZEL

 Suchy, męczący, napadowy,  Częściej występujący w nocy

 niewydolność serca  zwężenie zastawki mitralnej  wzrost ciśnienia żylnego w krążeniu płucnym

 Kaszel z towarzyszącą dusznością wysiłkową  niewydolność serca

 przewlekła obturacyjna choroba płuc  Kaszel z odkrztuszaniem pienistej, różowo podbarwionej plwociny

 obrzęk płuc

 Kaszel z towarzyszącą chrypką  ucisk znacznie powiększonego lewego przedsionka lub poszerzonej tętnicy płucnej na nerw

krtaniowy wsteczny  Ucisk tchawicy lub oskrzela przez tętniaka aorty

KRWIOPLUCIE

 Krwioplucie z dusznością  zwężenie zastawki mitralnej

 gwałtowny wzrost ciśnienia w lewym przedsionku serca

 Krwioplucie z ostrym bólem opłucnowym  zatorowość płucna

 zawał płuca

 Krwioplucie z sinicą  zespół Eisenmengera

 wrodzona wada serca

ZMĘCZENIE

 Nudności i wymioty mogą wystąpić w przebiegu:

 

zawału serca zaawansowanej niewydolności serca

 towarzyszą im często objawy:

- - -

zmniejszenie łaknienia uczucie pełności w jamie brzusznej nawet wyniszczenie

TONY SERCA

NUDNOŚCI I WYMIOTY

 Efekty akustyczne towarzyszące pracy serca, powstają w wyniku drgania zastawek wywołanego przez uderzenie w nie krwi podczas skurczu i rozkurczu serca

 Wyróżnia się cztery tony serca, z których dwa są fizjologiczne (I i II) i występują u wszystkich ludzi, a dwa pozostałe, tzw. tony dodatkowe (III i IV) mogą występować w stanach patologicznych lub u osób zdrowych, szczególnie u dzieci

 Tonpierwszy,skurczowy(systolityczny;S1)  Jest wynikiem gwałtownego zamknięcia się zastawek oddzielających przedsionki serca od komór

(zastawek przedsionkowo-komorowych)  Ton skurczowy jest najlepiej słyszalny w piątej przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach

mostka  Zawiera dwie składowe, z zastawki mitralnej (M1) i trójdzielnej (T1), ale w warunkach

fizjologicznych rozdwojenie S1 jest nieuchwytne

 Tondrugi,rozkurczowy(diastoliczny;S2)  Jest wynikiem zamknięcia zastawek oddzielających komory i tętnice (zastawek

półksiężycowatych)  Ton rozkurczowy jest najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach

mostka  Zawiera składową aortalną (A2) i płucną (P2)  Fizjologicznie głośniejsza składowa A2 nieznacznie poprzedza P2

 Tontrzeci(S3)  Powstaje podczas wypełniania się i rozszerzania komór serca podczas rozkurczu  Jest najlepiej słyszalny na koniuszku serca  Występuje jako ton fizjologiczny u dzieci lub (częściej) w przypadku powiększenia prawej lub

lewej komory

 Tonczwarty(S4)  Powstaje podczas skurczu przedsionków

51 | S t r o n a

52 | S t r o n a

Szmery skurczowe:  wczesnoskurczowe  śródskurczowe  późnoskurczowe  holosystoliczne  wczesnorozkurczowy  śródrozkurczowy  późnorozkurczowe  holodiastoliczne

(protosystoliczne) (mezosystoliczne) (telesystoliczne) (pansystoliczne), czyli trwające przez cały okres skurczu serca (protodiastoliczne)

(mezodiastoliczne) (telediastoliczne) (pandiastoliczne), czyli trwające przez cały okres rozkurczu

MIEJSCA OSŁUCHIWANIA ZASTAWEK SERCA

 Zastawkamitralna  koniuszek serca i punkt Erba (III lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku)

 Zastawkaaortalna  II prawa przestrzeń międzyżebrowa przy brzegu mostka

 Zastawkapniapłucnego  II lewa przestrzeń międzyżebrowa przy brzegu mostka

 Zastawkatrójdzielna  IV prawa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku; (szmery zwłaszcza niedomykalności często

- -

- -

-

-

lepiej słyszalne są po lewej stronie mostka, w IV lub V przestrzeni międzyżebrowej)

SZMERY SERCOWE

Zjawiska akustyczne słyszalne oprócz tonów serca w trakcie osłuchiwania serca Pod względem mechaniki przepływu, szmer powstaje przy przejściu przepływu warstwowego w turbulentny Akustycznie jest to stosunkowo długo trwająca seria drgań, które różnią się częstotliwością, głośnością, czasem trwania i czasem pojawienia się w trakcie cyklu pracy serca Klasyfikacja szmerów serca:

 skurczowe  rozkurczowe  uwzględniająca przyczynę powstania  inne podziały

Uwzględniając przyczynę powstania szmerów sercowych, można je podzielić na:

 Czynnościowe  wywoływane przyczynami pozasercowymi, najczęściej ogólnoustrojowymi (np.: w

przebiegu anemii lub gorączki)  Niewinne (inaczej nazywane przygodnymi)

 mówimy o nich, gdy szmer jest wysłuchiwany, nie stwierdza się jednakże choroby serca

 Organiczne  w przypadku wady serca

-

Inny podział:

 Szmernarastający(crescendo)  głośność szmeru stopniowo narasta, jest cichy na początku i najgłośniejszy na końcu

jego występowania

 Szmermalejący(decrescendo)  szmer stopniowo cichnący

 Szmertypucrescendo-decrescendo  początkowo zwiększający głośność, po osiągnięciu maximum stopniowo cichnie

 Szmerstały  o jednakowej głośności przez cały okres występowania

Skala głośności szmerów serca- skala Levine'a:

 stopień I (1/6) -szmer bardzo cichy, słyszalny tylko przy dokładnym osłuchiwaniu

 stopień II (2/6) -szmer cichy, ale słyszalny z łatwością

 stopień III (3/6) -szmer umiarkowanie głośny

 stopień IV (4/6) - szmer bardzo głośny, towarzyszy mu drżenie ściany klatki piersiowej (tzw. mruk)

 stopień V (5/6) - szmer bardzo głośny, słyszalny nawet podczas lekkiego ucisku słuchawki na ścianę klatki piersiowej

 stopień VI (6/6) - szmer wybitnie głośny, słyszalny nawet bez przyłożenia słuchawki do klatki piersiowej

Szmery niewinne:

 Występują fizjologicznie u dzieci najczęściej w wieku przedszkolnym i szkolnym, nie są wynikiem zmian organicznych w sercu

 Cechycharakterystyczne:  głośność od 1/6 do 3/6 w skali Levine'a  niestałe, zmieniają głośność lub zanikają podczas zmiany położenia, wysiłku, emocji,

ucisku na naczynia żylne  wysłuchiwane są nad niewielkim polem, nie promieniują  intensywność może wzrastać podczas gorączki

 Rodzaje najczęściej występujących szmerów niewinnych:

-

-



 

szmer klasyczny (muzyczny, Stilla) - związany z turbulencjami odpływu krwi z lewej komory, skurczowy szmer o głośności 1-2/6, najlepiej słyszalny w III-IV lewym międzyżebrzu przy mostku

szmer wyrzutu do tętnicy płucnej - związany z turbulencjami odpływu krwi z prawej komory, najlepiej słyszalny w pozycji leżącej, w II lewym międzyżebrzu, o głośności 2/6

buczenie żylne - skurczowo-rozkurczowy (ciągły) szmer nasilający się w pozycji stojącej i przy odchyleniu głowy do tyłu, a zanikający podczas leżenia i po uciśnięciu żył szyjnych, słyszalny nad i pod prawym obojczykiem

53 | S t r o n a

Zwężenie zastawki dwudzielnej:

 Powierzchnia prawidłowego ujścia ok. 5 cm2  Niewydolność krążenia: 1,5 cm2  Głośny I ton  Szmer rozkurczowy o niskiej częstotliwości  Trzask otwarcia zastawki dwudzielnej

 Wzmożenie II tonu nad pniem płucnym  Szmer rozkurczowy Grahama Steella

Niedomykalność zastawki dwudzielnej

 Przerost i powiększenie lewej komory  Cichy i głuchy I ton  Rozdwojenie II tonu  III ton

 Szmer skurczowy holosystoliczny  Turkot środkowo- rozkurczowy  Koniuszek  Lewa pacha

Zwężenie cieśni aorty (lewego ujścia tętniczego):

 Powierzchnia prawidłowego ujścia 3 cm2  Niewydolność krążenia: 1 cm2  Przerost lewej komory  Paradoksalne rozdwojenie II tonu

 IVton  Ton wyrzucania  Koniuszek (do t. szyjnych)  W kierunku górnej prawej krawędzi mostka

Niedomykalność zastawki aorty

 Przerost i powiększenie lewej komory  Cichy I ton  Szmer rozkurczowy fali zwrotnej  III ton zwiększonego napływu

 Późny ton wyrzucania  Szmer Austina Flinta  Lewa krawędź mostka  Dola lewa krawędź w kierunku koniuszka (do tętnic szyjnych)

54 | S t r o n a

CHOROBY WEWNĘTRZNE ĆWICZENIE 4, 21.12.2012

1. Objaw Blumberga

  

zwykle o charakterze somatycznym nagły lub narasta w ciagu kilku dni wymagają szybkiego postepowania diagnostyczno- terapeutycznego, w tym często doraźnego leczenia operacyjnego- tzw. „ostry brzuch”

PRZEWLEKŁY BÓL BRZUCHA

  

zwykle o charakterze trzewnym trwa miesiącami lub latami >6- 12 mcy- może być stały o zmiennym natężeniu lub częściej- okresowy objaw przewlekłej choroby organicznej lub zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego

OBJAWY CHORÓB UKŁADU POKARMOWEGO

Refleks otrzewnowy- silny ból przy nagłym zwolnieniu ucisku (zapalenie otrzewnowe)

2. Objaw Chełońskiego

Bolesność przy wstrząsaniu w rzucie pęcherzyka (zapalenie pęcherzyka, ostre zapalenie wątroby)- uderzenie na wydechu

3. Objaw Courvoisiera

Sprężysty, elastyczny, macalny, niebolesny pęcherzyk żółciowy (guz trzustki) + żółtaczka= Zespół Courvoisiera

4. Objaw Murphy’ego

Ucisk ręką prawego podżebrza powoduje ból podczas wdechu co zmusza chorego do płytkiego oddychania (kamica żółciowa)

5. Objaw Rowsinga

Ból w prawym dole biodrowym po ucisku lewego flanku (zapalenie wyrostka robaczkowego)

6. Obajw Kehra

Ostry ból w lewym podżebrzu promieniujący do lewego barku (pęknięcie śledziony)

7. Objaw Cullena

„Błękitny pępek”= krwiak pępka (pęknięcie ciąży pozamacicznej, krwotoczne zapalenie trzustki)

BÓL BRZUCHA

Nieswoisty objaw wielu chorób narządów jamy brzusznej oraz zlokalizowanych poza nią

OSTRY BÓL BRZUCHA

55 | S t r o n a

BÓL SOMATYCZNY

 pobudzenie receptorów bólowych otrzewnej ściennej i ściany brzucha  receptory odbierają bodźce wywołane pociąganiem, cięciem, uciskiem, zmiana temperatury  ostry  przedłużający się  dobrze ograniczony  zwykle o nagłym początku  nasilany przez ruch, kaszel, głęboki oddech, zmianę pozycji  może mu towarzyszyć wzrost napięcia mięśni jamy brzusznej- tzw. „obrona mięśniowa”

BÓL TRZEWNY

 pobudzenie receptorów bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej  receptory pobudzane przez rozciąganie, skurcz, nacisk, pociąganie i wzrost temperatury  tępy  przemijający  kolkowy  słabo zlokalizowany  narastający stopniowo  często z objawami wegetatywnymi (nudności, wymioty, pocenie się)  nasila się w spoczynku

OBJAWY OTRZEWNOWE- ZAPALENIE OTRZEWNEJ

1. 2. 3. 4.

Ból brzucha w spoczynku, nasilający się przy palpacji, ruchu kaszlu, pozycja z podkurczonymi nogami Wzmożone napięcie i obrona mięśniowa „brzuch deskowaty” Objaw Blumberga Brak słyszalnej perystaltyki („objaw dzwonu śmierci”)

BÓL OSTRY

 Choroby żołądka i jelit- perforacja wrzodu trawiennego, zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność elit, ostre stany zapalne żołądka i jelit, zapalenie uchyłku Meckla, zapalenie lub perforacja uchyłków jelita grubego

 Choroby wątroby, trzustki, śledziony- ostre zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kolka żółciowa, zapalenie dróg żółciowych, pęknięcie śledziony

 Choroby układu moczowo- płciowego- kamica moczowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, ciąża pozamaciczna, skręt lub torbiele przydatków, zapalenie przydatków

 Choroby metaboliczne- ketonowa kwasica cukrzycowa, porfiria, mocznica  Choroby alergiczne- nadwrażliwość pokarmowa, obrzęk naczynioruchowy  Zatrucia- ołowiem, arsenem, rtęcią, grzybami (muchomor sromotnikowy)  Choroby naczyń- zator tętnicy krezkowej, zakrzepica żył trzewnych, rozwarstwienie aorty brzusznej  Choroby narządów klatki piersiowej- choroba wieńcowa (zawał ściany dolnej serca), zapalenie mięśnia

sercowego i osierdzia, zapalenie płuc i opłucnej, zator tętnicy płucnej  Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego- niedoczynność przytarczyc, rak rdzenia sty tarczycy,

przełom tarczycowy, nadnerczowy, hiperkalcemiczny

56 | S t r o n a

OBJAWY „OSTREGO BRZUCHA”

 ból silny, ciągły, samoistny, niekiedy promieniujący do barków, wzmagany przez każdy ruch- pozycja z podkurczonymi nogami

 bolesność uciskowa brzucha, miejscowa lub rozlana  zatrzymanie oddawania gazów i stolca- wskutek porażennej niedrożności jelit  brak szmerów perystaltycznych, niekiedy „objaw dzwonu śmierci”- przyczyna taka jak zatrzymania

gazów, stolca  obrona mięśniowa- napinanie mięśni brzucha w odpowiedzi na ucisk powłok brzucha; należy ją odróżnić

od świadomego lub nerwowego napinania powłok

 stan lżejszy- skurcz mięśni wywołany przez energiczne uciśnięcie powłok  stan cięższy- lekki dotyk lub powolne wpuklenie powłok powoduje napięcie mięśni  stan najcięższy- napięcie powłok jest stałe od pierwszego kontaktu ręki ze skówką- „brzuch deskowaty”

 bolesność uciskowa w punkcie McBurneya- 1/3 odległości od kolca biodrowego przedniego górnego do pępka

 objaw Jaworskiego- bolesność w rzucie wyrostka robaczkowego przy powolnym opuszczaniu wcześniej uniesionej i wyprostowanej w kolanie kończyny dolnej prawej

BÓL PRZEWLEKŁY





Przyczyny czynnościowe  zespół jelita drażliwego  dyspepsja czynnościowa  przewlekły czynnościowy ból brzucha

Przyczyny organiczne  choroba refleksowa przełyku, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy,

choroba wrzodowa  kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych  przewlekłe zapalenie trzustki  nowotwory narządów jamy brzusznej  choroba Leśniowskiego- Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niedokrwienne,

popromienne zapalenie jelit, gruźlica, promienica, gardiaza, tasiemczyca, glistnica włośnica,

choroba Whipple’a, zapalenie uchyłków  przewlekłe zapalenie wątroby  celiakia  zaburzenia trawienia cukrów (np. laktazy)  zmiany zwyrodnieniowe, zapalenia kręgosłupa i stawów biodrowo- krzyżowych  stwardnienie rozsiane, półpasiec, nerwoból

DYSFAGIA

 Zaburzenie połykania- trudności w przechodzeniu pokarmów z jamy ustnej przez gardło do przełyku  Uczucie zalegania kęsa za mostkiem ,rozpierania, gniecenia w klatce piersiowej i uczucie zatrzymania się

pokarmu w czasie wędrówki przez przełyk  Może jej towarzyszyć ból związany z przełykaniem- odynofagia

 górna- przezprzełykowa- ustno- gardłowa (kęs nie może przejść przez dolną część krtani)  dola- przełykowa

57 | S t r o n a

DYSFAGIA GÓRNA

 Zaburzenia nerwowo- mięśniowe- 80 % - choroby OUN- ostre niedokrwienie mózgu pochodzenia naczyniowego, guzy mózgu, wiąd

rdzenia - zespoły pozapiramidowe- choroba Parkinsona, pląsawica Huntingtona - neuropatie obwodowe- cukrzyca, sarkoidoza, skrobiawica, SLE, twardzina, zespół Guillaina-

Barrego, błonica, zatrucie jadem kiełbasianym - miastenia miopatie

 Zmiany strukturalne- 20 % - zapalenia- błony śluzowej jamy ustnej, gardła, migdałków - nowotwory- gardła, języka, dna jamy ustnej - ucisk z zewnątrz- wole, powiększenie węzłów chłonnych - zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa - ciała obce

 Zaburzenia czynnościowe górnego zwieracza przełyku - przedwczesne zamknięcie (uchyłek Zenkera) - psychonerwica

DYSFAGIA DOLNA

 Zwężenie przełyku- gdy szerokość światła wynosi ok. 12 mm - rak przełyku, wpustu

- powikłania choroby refleksowej przełyku - uchyłki - zwężenia po oparzeniach substancjami żrącymi, po radioterapii - ciała obce

 Zaburzenia motoryki

- - - -

 Ucisk - - - -

achalazja, rozlany kurcz przełyku, przełyk korkociągowy układowe choroby tkanki łącznej cukrzyca leki- azotany, blokery kanałów wapniowych,, metyloksantyny

wada zastawki mitralnej serca wole zamostkowe guzy śródpiersia, oskrzeli przepuklina okołoprzełykowa

OBJAWY TOWARZYSZĄCE

-

Górna- dotyczy połykania płynów, jak i pokarmów stałych  wylewanie się pokarmu przez nos  krztuszenie się  uczucie drapania w gardle

 kichanie  suchy kaszel podczas posiłku

58 | S t r o n a

- Dolna- początkowo dotyczy pokarmów stałych, w miarę trwania choroby- również płynów (nawet śliny)  gniecenie

 wymioty  kaszel z odkrztuszaniem  odynofagia

NUDNOŚCI

Nieprzyjemne, niebolesne, subiektywne uczucie potrzeby zwymiotowania, często z objawami wegetatywnymi (bladość powłok, poty, ślinotok, obniżenie ciśnienia tętniczego i bradykardia)

WYMIOTY

Gwałtowne wyrzucenie treści żołądka przez usta, w wyniku silnych skurczów mięśni powłok brzusznych oraz skurczem i obniżeniem przepony

 ostre 1-2 dni  przewlekłe > 7 dni

REGURGITACJA

Przemieszczenie się zawartości żołądka do jamy ustnej bez wysiłku i bez odruchów charakterystycznych dla wymiotów

RUMINACJA (PRZEŻUWANIE)

Żucie i połykanie pokarmu cofającego się z żołądka do jamy ustnej wskutek świadomego zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej w kilka minut po zjedzeniu lub w trakcie jedzenia

PRZYCZYNY WYMIOTÓW

 Leki  cytostatyki np. azatiopryna  NLPZ, antybiotyki  kardiologiczne- digoksyna, diuretyki  doustne środki antykoncepcyjne  doustne leki hipoglikemiczne  toksyny- alkohol, grzyby

 Choroby OUN  migrena

 nowotwory  zapalenie mózgu i opon mózgowo- rdzeniowych  krwawienia wewnątrzmózgowe  choroby psychiczne (depresja, anorexia, bulimia)  choroby błędnika

 Choroby przewodu pokarmowego i otrzewnej  nieżyt żołądkowo- jelitowy (wirusy, bakterie, pierwotniaki)  zatrucia pokarmowe  niedrożność przewodu pokarmowego  zespół jelita drażliwego  ostre zapalenie trzustki  choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy  zapalenie wyrostka robaczkowego  ostre zapalenie wątroby

59 | S t r o n a

 Choroby gruczołów wewnątrzwydzielniczych  cukrzycowa kwasica ketonowa  przełom tarczycowy, nadnerczowy

 Choroby układu moczowego  mocznica

 kolka nerkowa  odmiedniczkowe zapalenie nerek

 Inne  ciąża

 zawał serca  niewydolność serca  porfiria

POWIKŁANIA WYMIOTÓW

 odwodnienie  zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipochloremia)  zasadowica metaboliczna  zachłystowe zapalenie płuc  pęknięcie ścian przełyku- zespół Boerhaavego  linijne pęknięcie błony śluzowej w rejonie połączenia żołądkowo- przełykowego- zespół Mallory’ego-

Weissa  niedożywienie

BIEGUNKA

Oddawanie stolca o nadmiernie luźnej konsystencji (płynny lub półpłynny), w zwiększonej ilości (>200 g/d) i z większą częstotliwością (>3/d)

 ostra ≤ 14 dni  przewlekła > 4 tygodnie

Powstaje w wyniku

-

-

upośledzenia wchłaniania w jelicie cienkim i grubym  zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej  obecność w świetle jelita substancji niewchłanianych (osmotyczna)  przyspieszony pasaż

zwiększenia wydzielania elektrolitów i wody w jelitach (sekrecyjna)  enterotoksyny bakterii  mediatory reakcji zapalnej (adenozyna, histamina, serotonina, nadtlenek wodoru, PG, LT,

cytokiny)  enterohormony

PRZYCZYNY BIEGUNKI

 Ostra - zakażenie przewodu pokarmowego lub spożycie toksyn bakteryjnych - działanie niepożądane leków- antybiotyki, leki antyarytmiczne, diuretyki, inhibitory konwertazy

angiotensyny, NLPZ - toksyny- grzyby, fosforany organiczne, alkohol etylowy - nadwrażliwość pokarmowa - ostre zapalenie uchyłków okrężnicy

60 | S t r o n a

 Przewlekła

 Sekrecyjna - leki przeczyszczające

- toksyny- alkohol - kwasy żółciowe (zespół rozrostu bakteryjnego, resekcja końcowego odcinka jelita krętego) - krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (niewchłaniane dwucukry i błonnik pokarmowy) - nowotwory czynne hormonalnie (rakowia, VIP- oma, gastrinoma, rak rdzeniasty tarczycy)

 Osmotyczna - leki- przeczyszczające, leki zobojętniające HCl, cholestyramina, neomycyna - niedobór laktazy - zespół krótkiego jelita

 Tłuszczowe - zaburzenia trawienia- zewnatrzwydzielnicza niewydolność trzustki, zespół rozrostu

bakteryjnego, cholestaza - zaburzenia wchłaniania- celiakia, choroba Whipple’a, niedokrwienie jelit, naczyniakowatość

limfatyczna jelit

 Zapalna - nieswoiste zapalenie jelit- choroba Leśniowskiego- Crohna, wrzodziejące zapalenie jelit - nowotwory - leki (cytostatyki, NLPZy) - pierwotniaki jelitowe (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum)

 Przyspieszony pasaż - zespół jelita drażliwego

- nadczynność tarczycy - leki prokinatyczne (metoklopramid, cisaprid)

CHARAKTERYSTYKA BIEGUNEK

1. Sekrecyjna

- obfita- do kilku litrów/ d - wodnista - zazwyczaj bezbólowa - Na >70 mmol/l

- osm<50mOsm/l - pozostanie na czczo nie zmniejsza liczby i objętości wypróżnień (z wyjątkiem zespołu krótkiego

jelita)

2. Osmotyczna

- stolce pieniste, tryskające - pH <5,5 - Na < 70 mmol/l - osm >125 mOsm/ l

- > 0,5 % substancji redukujących - ustaje na czczo

3. Tłuszczowa

- stolce tłuste, połyskliwe, trudne do spłukania wodą z muszli - gnilny zapach

61 | S t r o n a

4. Zapalna

- może być krwista - z dużą liczbą leukocytów - w stolcu laktoferyna - mogą towarzyszyć objawy ogólne- gorączka, zwiększenie stężenia białek ostrej fazy (np. CRP),

wzrost st. OB., eozynofilia, hipoalbuminemia

Powikłania

- odwodnienie - zaburzenia elektrolitowe - kwasica metaboliczna - niedożywienie - niedobory witamin i pierwiastków śladowych

ZAPARCIA

Zbyt mała częstość wypróżnień (<3/ tydzień) lub stolce twarde, oddawane z wysiłkiem, często z towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia

 ciężkie ≤ 2/ mc  atoniczne- zmniejszenie liczby skurczów  spastyczne- wzmożona i nieskoordynowana aktywność motoryczna jelit

PRZYCZYNY

 idiopatyczne- czynnościowe, ze zwolnioną perystaltyką, dyssynergia dna miednicy  zespół jelita drażliwego  leki- znieczulające, przeciwbólowe, przeciwdrgawkowe, przeciwcholinergiczne, przeciwdepresyjne,

preparaty żelaza, opioidy  choroby okrężnicy- uchyłki, rak, zapalenia  choroby odbytnicy i odbytu- zwężenia, rak, szczelina odbytu, guzki krwawnicze  choroby miednicy mniejszej- guzy jajnika, macicy, endometrioza  choroby gruczołów wewnątrzwydzielniczych- cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niedoczynność

przysadki, nadczynność przytarczyc, hiperkalcemia, hipokaliemia  choroby obwodowego układu nerwowego- choroba Hirschsprunga, neuropatia cukrzycowa  choroby OUN- choroby naczyniowe mózgu, SM, choroba Parkinsona  choroby psychiczne- depresja, anorexia  choroby tkanki łącznej- twardzina  ciąża  mała podaż płynów, brak ruchu, ubogo resztkowa dieta, odwodnienie

62 | S t r o n a

PRZYCZYNY ORGANICZNE PRZYCZYNY CZYNNOŚCIOWE

Przyczyny defekacji (dyschezja)

Przyczyny defekacji (dyschezja)

1. Osłabienie mm. tłoczni brzusznej i mm. krocza

1. Zaparcie nawykowe

2. Rozszerzenie jelita grubego (megacolon)

2. Skurcze zwieracza odbytu w przebiegu

3. Choroby UN (wiąd rdzenia)

zapalenia żylaków odbytu, ropni około

odbytniczych, zapalenia odbytu i przydatków

Zaburzenia pasażu przez jelito (obstipatio coli) Zaburzenia pasażu przez jelito (obstipatio coli)

1.

Upośledzenie drożności 1. Zaparcia spastyczne Choroba wrzodowa, kamica (żółciowa,

nerkowa), zapalenie jajników 2. Zaparcia atoniczne

Niedoczynność gruczołu tarczowego, kory nadnerczy i przysadki, ciąża, hiperkalcemia i hipokaliemia Ch. Hirschprunga, depresja,

Leki (wapń, antycholinergiczne)

Nowotwory (rak jelita grubego)

1. Choroba Leśniewskiego- Crohna

2. Colitis ulcerosa, gruźlica, kiła

KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO

Wynaczynienie krwi do światła przewodu pokarmowego - ostre- jednorazowe >500 ml - przewlekłe ~ 50 ml/ d - utajone- wykrywane w badaniach laboratoryjnych bez makroskopowo widocznej krwi w stolcu

Objawy krwawienia

1. Górny pp- powyżej więzadła Treitza dwunastnicy

- - - -

wymioty fusowate- melaenemesis wymioty krwiste- haematemesis stolec smolisty- melaena (>100 ml) stolec zmieszany z krwią- haematocheza

2. Dolny pp- poniżej więzadła Treitza dwunastnicy - najczęściej stolec z domieszką krwi - im wyżej źródło krwawienia  większy stopień zmieszania krwi ze stolcem - jasnoczerwona krew pokrywająca stolec  kanał odbytu lub końcowy odcinek odbytnicy - Ew. zmiany wyczuwalne badanie per rectum

 bezobjawowo  bladość, osłabienie, zawroty głowy, zlewne poty, spadek ciśnienia tętniczego, wzrost tętna  pełnoobjawowy wstrząs

63 | S t r o n a

Przyczyny

1.

2.

Górny pp  choroba wrzodowa  gastro patia krwotoczna  żylaki przełyku  pękniecie błony śluzowej w obrębie wpustu- zespół Mallory’ego- Weissa  raki przełyku, żołądka  GAVE- gastrin antral vascular ectasia- rozszerzenie naczyń w części odźwiernikowej żołądka u

chorych z marskością wątroby  urazy przełyku  teleangiektazje  koagulopatie, małopłytkowość

Dolny pp  guzki krwawnicze  NLPZ, preparaty potasu  infekcyjne zapalenia jelit Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica  polipy jelita grubego  u osób starszych > 50 rż- uchyłki, niedokrwienie jelit, rak  u osób w wieku 40- 50 lat- infekcyjne zapalenia jelita grubego, nieswoiste zapalenie jelit  żylaki w przebiegu nadciśnienia wrotnego  uchyłek Meckla  endometrioza  koagulopatie, małopłytkowość

ŻÓŁTACZKA

Żółte zabarwienie twardówek, błon śluzowych i skóry spowodowane odkładaniem się w tkankach bilirubiny w wyniku jej zwiększonego stężenia

 początkowo widoczna na białkówkach i błonach śluzowych, potem na skórze (wyraźna przy stężeniu bilirubiny ~ 2,5 mg/dl

 znika w odwrotnej kolejności

CHOLESTAZA

Zwiększenie we krwi i tkankach stężenia kwasów żółciowych w wyniku zaburzeń ich wydzielania z hepatocytów lub przepływu przez drogi żółciowe (wewnątrzwątrobowe, zewnątrzwątrobowe)

 uporczywy świąd, nasilający się wieczorem po położeniu do łóżka i rozgrzaniu  przeczosy (zadrapania)

RODZAJE ŻÓŁTACZEK

 Przedwątrobowa- hemolityczna - niedokrwistość hemolityczna - nieefektywna erytropoeza

64 | S t r o n a

 Wątrobowa - rodzinna hiperbilirubinemia (zespół Gilberta, zespół Criglera- Najjara, zespół Dubina- Jonsona,

zespół Rotora) - zakaźne zapalenie wątroby (wirusowe, bakteryjne, malaria) - przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby - toksyczne zapalenie wątroby (alkohol, muchomor) - polekowe zapalenie wątroby

 Pozawątrobowa- cholestatyczna- zaporowa

 cholestaza wewnatrzwątrobowa - cholestatyczna postać wirusowego zapalenia wątroby - cholestatyczna postać żółtaczki polekowej (fenotiazyna, hormony płciowe, tyreostatyki) - alkoholowe stłuszczenie wątroby - cholestaza ciążowa - marskość żółciowa pierwotna

 cholestaza zewnatrzwątrobowa

- - - - -

ŻÓŁTACZKA

Mocz Urobilinogen Bilirubina

Krew

WODOBRZUSZE

kamica żółciowa przewodu żółciowego wspólnego zapalenie dróg żółciowych guz dróg żółciowych pasożyty dróg żółciowych

ucisk dróg żółciowych z zewnątrz (zapalenie, rak, torbiele rzekome trzustki i in.)

RÓZNICOWANIE ŻÓŁTACZEK

POZAWĄTROBOWA

Ciemny +

GGTP FZ LAP

PRZEDWĄTROBOWA

WĄTROBOWA

Bilirubina pośrednia

++

Ciemny + +

↑ AspAT ↑AlAT

odbarwiony

+

Bilirubina bezpośrednia

+

++

Jasny +

↑LDH Retykulocytoza ↓haptoglobina

ciemny

Stolec

odbarwiony

Nadmierne gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnej (prawidłowo do około 150 ml)  nadciśnienie wrotne  hipoalbuminemia  nadprodukcja płynu

 mechaniczne utrudnienia odpływania płynu

Przyczyny

 marskość watroby  nowotwory  niewydolność serca  gruźlica

 dializoterapia  choroby trzustki  inne- urazy przewodu limfatycznego, moczowodu, zespół nerczycowy, enteropatia z utratą białka

65 | S t r o n a

Objawy

 choroby podstawowej  ciasnota odzieży („popuszczanie paska”)  uczucie pełności, dyskomfortu w jamie brzusznej, wzdęcia  duszność w zaawansowanym stadium (15 l płynu)

1. łagodne- stwierdzanie w USG 2. umiarkowane- brzuch rozlany, „żabi”, symetrycznie uwypuklony po bokach (~500 ml) 3. zaawansowane- bardzo napięty brzuch z wygładzeniem pępka lub przepukliną ępkową przy cienkich

kończynach dolnych (wygląd „kasztanowego ludzika”) skóra lśniąca, cienka, z prześwitującymi naczyniami żylnymi.

RAK JELITA GRUBEGO

 90 % gruczolakorak  najczęstsza lokalizacja- odbytnica!!!

RAK „LEWEJ” OKRĘŻNICY I ODBYTNICY

Zmiana rytmu wypróżnień Stolce ołówkowate Częściej niedrożność

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

RAK „PRAWEJ” OKRĘŻNICY I ODBYTNICY

Masy kałowe zbite- guz- utrudnienie pasażu

Masy kałowe rzadkie- pasaż długo może pozostawać

niezaburzony

Klinicznie jawne krwawienie z DOPP

Niedokrwistość „podkrwawianie”

- Ból/ dyskomfort w nadbrzuszu pojawiający się 1- 3 h po posiłku i ustępujący po jedzeniu lub lekach zobojętniających

- Głównymi przyczynami są- zakażenie H. pylori i NLPZ

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA

Głównie okolica przyodźwiernikowa

↓ czynników obrony

ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

CHOROBA WRZODOWA DWUNASTNICY

Głównie opuszka

↑ czynników agresji

Ból bezpośrednio po jedzeniu

Bóle nocne, na czczo, poprawa po jedzeniu

Średni wiek chorych ok. 60 lat

Średni wiek chorych ok. 33 lata.

70% Helicobacter pylori

>90 % Helicobacter pylori

 zapalenie wywołane najczęściej zatrzymaniem treści pokarmowej w wyrostku  silne bóle= nadbrzusze  okolica prawego dołu biodrowego  dodatni objaw Blumberga, Jaworskiego, Rovsinga  wymioty (75% chorych)

 brak łaknienia  nudności (niekiedy nie występują)  przyspieszone tętno  wzrost temperatury ciała  u dzieci często biegunka i wzdęcie  zaparcia i zatrzymanie gazów  bolesność podczas badania per rectum  leukocytoza w granicach 10000- 15000 / mm3

66 | S t r o n a

KOLKA ŻÓŁCIOWA- KAMICA

 Niespodziewanie pojawiający się ból w prawym nadbrzuszu w rzucie pęcherzyka promieniuje do pleców i ku górze (pod prawą łopatkę)

 Nudności, wymioty  Chory leży skulony- ruch nasila ból  Ból- noc/ nad ranem trwa wiele godzin  Przyczyna- skurcze pęcherzyka i dróg żółciowych wyzwolone podrażnieniem przez przesuwający się

kamień żółciowy

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

- Najczęściej na podłożu kamicy- zapalenie jałowe - Przyczyna zakażenia - Po napadzie kolki wciąż ból (bolesność uciskowa prawego nadbrzusza przekraczająca obszar rzutu

pęcherzyka) - Wzrost temperatury 38- 39°C - Obrona mięśniowa w prawym nadbrzuszu

OSTRE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

- Ból w prawym podżebrzu promieniujący do łopatki i pleców - Żółtaczka - Świąd skóry - Ciemne zabarwienie moczu

- Odbarwienie stolca - Gorączka, dreszcze - Leukocytoza, ↑AspAT AlAT, bilirubiny całkowitej (> związanej)

TRIADA

CHARCOTA!!

NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT

Choroba Crohna

Colitis ulcerosa

 2 x częściej niż colitis ulcerosa  15- 25 rż  cała długość przewodu pokarmowego  odbytnica zajęta w 20 %  cała grubość ściany jelit  zmiany odcinkowe

Częściej występują: - przetoki

 20- 40 rż  zajęte tylko jelito grube  > 95 % odbytnica  tylko błona śluzowa  zmiany ciągłe

Częściej występują:

- - -

krwawienie polipy rzekome mega colon toxicum perforacja jelita

- bóle brzucha - wyczuwalny guz w jamie brzucha - chudnięcie - - zwężenie jelita - objawy pozajelitowe

67 | S t r o n a

  

twarde - choroby nowotworowe wzmożona konsystencja - chłoniaki, przwl. białaczki węzły miękkie

- ostre białaczki - gruźlica, ostre zapalenie węzłów, błonica (chełbocące)

HEMATOLOGIA. SYMPTOMATOLOGIA.

Węzły chłonne:

1. potyliczne 2. przyuszne 3. podżuchwowe 4. szyjne 5. tchawicze,

śródpiersiowe,

wnękowe 6. pachowe 7. łokciowe

8. śledzionowe 9. trzewne 10. okołoaortalne 11. krezkowe

12. biodrowe 13. pachwinowe 14. podkolanowe

Powiększenie  ograniczone (zlokalizowane)

przyczyna miejscowa (wyjątek: tularemia, jersinioza, złośliwe chłoniaki)  uogólnione

choroba układowa, ca ukł. limfopoetycznego Konsystencja

Tkliwość  niedawne szybko postępujące powiększenie (zapalenie)

Przesuwalność  przewlekły proces zapalny i ca – pakiety węzłów i utrudnione poruszanie

OBJAWY PODMIOTOWE

 osłabienie, męczliwość – najczęściej w niedokrwistości  gorączka

o zakażenie bakteryjne lub grzybicze (wskutek neutropenii lub agranulocytozy)

o zakażenie wirusowe (wskutek limfocytopenii lub hipogammaglobulinemii)  pierwotna gorączka

o chłoniak Hodgkina, chłoniak nieziarniczy, ostra białaczka limfoblastyczna lub przełom blastyczny w przewlekłej białaczce szpikowej)

 może jej towarzyszyć wzmożona potliwość  ból głowy – najczęściej niedokrwistość lub poliglobulia  obniżenie masy ciała – występuje w chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego, uogólnienie

procesu nowotworowego, gruźlica

68 | S t r o n a

 świąd skóry – występuje często w przebiegu chłoniaków nieziarniczych związanych z proliferacją limfocytów T, szczególnie w zespole Sezary’ego oraz w chłoniaku Hodgkina

 erytromelalgia (bolesny rumień kończyn) – napadowe zaczerwienienie i ocieplenie kończyn, zwłaszcza palców, częściej stóp niż rąk, z towarzyszącym silnym, piekącym bólem

Główne przyczyny POWIĘKSZENIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH (istotne ≥ 1cm)

Zakażenia

 bakteryjne – gruźlica, kiła, zakażenia gronkowcowe, paciorkowce, bruceloza, tularemia, błonica, trąd  wirusowe – cytomegalia, mononukleoza zakaźna, HIV, HSV, wirus ospy wietrznej i półpaśca, różyczka,

odra, wirusowe zapalenie wątroby  pierwotniakowe - toksoplazmoza  grzybicze – histoplazmoza, kokcydiomykoza, blastomykoza, sporotrichoza, toruloza  riketsjozy – choroba kociego pazura

Choroby o podłożu immunologicznym

 toczeń rumieniowaty układowy  reumatoidalne zapalenie stawów  mieszana choroba tkanki łącznej  zapalenie skórno-mięśniowe  zespół Sjögrena  choroba posurowicza  nadwrażliwość na leki – hydantoinę, hydralazynę, prymidon, sole złota, karbamazepinę  pierwotna marskość żółciowa wątroby  choroba przeszczep przeciw gospodarzowi

Nowotwory

 nowotwory pierwotne układu limfopoetycznego – chłoniak Hodgkina, chłoniaki nieziarnicze  przewlekła białaczka limfatyczna, ostra białaczka limfoblastyczna  przerzuty nowotworowe guzów litych

Choroby spichrzeniowe

 choroba Gauchera  choroba Niemanna i Picka  choroba Fabry’ego

Choroby endokrynologiczne

 nadczynność tarczycy

Inne

 sarkoidoza  choroba Castelemana  choroba Kawasakiego  histiocytoza X

Główne przyczyny POWIĘKSZENIA ŚLEDZIONY Zakażenia

 bakteryjne – gruźlica, dur i dury rzekome, bruceloza, infekcyjne zapalenie wsierdzia  wirusowe – cytomegalia, wirusowe zapalenie wątroby  pierwotniakowe – malaria, toksoplazmoza, lejszmanioza

Niedokrwistości hemolityczne

 wrodzone i nabyte (w tym autoimmunologiczne)

69 | S t r o n a

Zespoły mieloproliferacyjne

 samoistne włóknienie szpiku i przewlekła białaczka szpikowa Ostre białaczki

powiększenie nieznacznego stopnia

Choroby limfoproliferacyjne

 białaczka włochatokomórkowa  chłoniak śledzionowy  przewlekła białaczka limfatyczna

Choroby spichrzeniowe

 choroba Gauchera  choroba Niemanna i Picka  mukopolisacharydozy  skrobiawica pierwotna i wtórna

Nadciśnienie wrotne

 marskość wątroby  zespół Budda i Chiariego  zakrzep, zwężenie, jamistość wrodzona i ucisk żyły wrotnej przez węzły chłonne i guzy  zakrzep, zwężenie, tętniak lub ucisk żyły śledzionowej przez guzy trzustki lub inne nowotwory

Choroby autoimmunologiczne

 reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Felty’ego  toczeń rumieniowaty układowy  małopłytkowości autoimmunologiczne  reakcje polekowe

 sarkoidoza

Inne

 torbiel bąblowca  torbiele wrodzone, pourazowe i pozawałowe  ropień  przerzuty nowotworowe  łagodne i złośliwe nowotwory śledziony  szczególnie duże powiększenie śledziony

SKAZY KRWOTOCZNE

 Naczyniowe  Płytkowe  Osoczowe

Rodzaje krwawień: - osoczowe – krwiaki (też śródstawowe), krwawienia o dużej powierzchni z ostro odgraniczonymi

brzegami, krwawienia do tkanki mięśniowej - płytkowe i naczyniowe – wybroczyny (petechiae) = pkt. krwawienia nieustępujące po uciśnięciu ;

plamica = wysypka spowodowana wybroczynami - mieszane – DIC i zespół Willebranda-Jurgensa

70 | S t r o n a

Objawy przedmiotowe skaz krwotocznych – skóra i błony śluzowe 1. drobne wybroczyny (plamica)- skazy płytkowe, naczyniowe 2. podbiegnięcia krwawe (sińce)- skazy osoczowe 3. przebarwienia skóry- żółte  ciemnobrązowe

Krwawienia w skazach krwotocznych  plamica skóry i błon śluzowych  rozsiane krwiaki samoistne  silne wtórne krwawienia po usunięciu zębów lub po innych zabiegach  powtarzające się wylewy dostawowe lub domięśniowe

 krwawienia z pępowiny

 krwawienia z dróg rodnych  krwawienia z dziąseł

Grupa I Objawy same stanowią ważną przesłankę mówiącą o istnieniu skazy i jej charakterze

Grupa III krwawienia, które same rzadko wskazują na skazę

NIEDOKRWISTOŚĆ

Grupa II

 nadmiernekrwawieniamiesiączkowe

Objawy, które mogą wskazywać na

 krwawienia z nosa, przew. pokarmowego, z miejsc wkłucia

skazę krwotoczną, jeżeli współistnieją z

 pojedynczesamoistnekrwiaki

innymi rodzajami krwawień

 krwiomocz

 wylewydospojówkowe

 samoistnewylewydomózgowe

Jest to zespół objawów polegający na stwierdzeniu niższych od normy wartości hemoglobiny, hematokrytu, erytrocytów i ich następstw.

MK Hb  8,3 mmol/l  7,4 mmol/l

 13,5 g/dl  12 g/dl Htc 0,4  0,37

 40%  37%

Podział niedokrwistości:  niedokrwistości spowodowane utratą krwi  niedokrwistości będące wynikiem upośledzonego wytwarzanie erytrocytów

o niedoborowe o hipoplastyczne o aplastyczne o dysplastyczne

 niedokrwistości związane ze skróconym czasem życia erytrocytów o zespół hemolityczny wrodzony, nabyty, mieszany

Objawy niedokrwistości:

1. Pokrwotoczne

2.

 bladość powłok skórnych  utrata przytomności  niskie ciśnienie krwi

Niedoborowe ( Fe )  spaczony, wybiórczy apetyt

niekiedy wyprzedza niedokrwistość  bladość skóry, śluzówek i spojówek  szorstkość skóry  zanik brodawek  ból, pieczenie i wygładzenie języka

 tachykardia  bóle zamostkowe

 zajady w kącikach ust  pieczenie w jamie ustnej i przełyku  łamliwość włosów i paznokci  osłabienie

71 | S t r o n a

3.

Megaloblastyczne   vit. B12 ;  kw. foliowego triada objawów w  B12 : obj. hematolog. + neurolog. + gastroenterolog.

ERY są większe niż prawidłowe  bladość z odcieniem słomkowym

 osłabienie, zmęczenie  duszność  zapalenie błony śluzowej żołądka  piekący, czerwony język  objawy neurologiczne (tylko w przypadku niedoboru vit. B12)  niepewny chód, niedowład spastyczny, polineuropatia

4. Hipoplastyczna

 zmniejszona produkcja składników morfotycznych krwi: głównie krwinek czerwonych ale też granulocytów i płytek krwi, z powodu postępującego zaniku tłuszczowego szpiku

5. Aplastyczna

   

wybroczyny, sińce krwawienia z nosa, krwotoki czasami stany zapalne jamy ustnej lub migdałków podatność na infekcje

Niedokrwistość hemolityczna

Prawidłowo ERY żyje 100-120 dni  w stanie hemolitycznym ok. 50 dni Występuje podczas nasilenia hemolizy (hipersplenizm) i osłabienia zdolności kompensacyjnej szpiku. OSTRY PRZEŁOM HEMOLITYCZNY:

 gorączka, dreszcze, omdlenie  żółtaczka, hiperbilirubinemia  bóle brzucha, głowy, krzyża  Hb-uria z moczem barwy ciemnego piwa

BIAŁACZKI

Układowa, uogólniona i autonomiczna proliferacja 1 typu leukocytów. 1. Ostre

a. limfatyczna ALL

b. szpikowa AML 2. Przewlekłe

a. szpikowa CML b. limfatyczna CLL

Ostra białaczka – objawy:  obj. ogólne (osłabienie, gorączka, poty)  podatność na zakażenia  bladość powłok, duszność, męczliwość  krwawienia (bo  PLT)

  węzłów chłonnych  przerostowe zapalenie dziąseł  białaczkowe ZOMR, nacieki skóry i

narządów wewnętrznych

72 | S t r o n a

CHOROBY WEWNĘTRZNE ĆWICZENIE 5, 4.01.2013

Gruczoł

ENDOKRYNOLOGIA

Nazwa hormonu

Działanie fizjologiczne

Przysadka mózgowa Hormon wzrostu- Pobudza wzrost kośćca i ogólny wzrost ciała, somatotropina zwiększa syntezę białka w organizmie

Hormony tropowe: 1. pobudza tarczycę 1. Tyreotropina 2. pobudza korę nadnerczy 2. Kortykotropina 3. doprowadza do owulacji i powstania 3. Hormon lutenizujący ciałka żółtego, pobudza je do produkcji 4. Prolaktyna progesteronu, stymuluje produkcję iw 5. Wazopresyna wydalanie testosteronu przez jądro 6. Oksytocyna 4. pobudza wytwarzanie mleka, kontroluje

Szyszynka

Melatonina

,,instynkt macierzyński” 5. zwiększa wchłanianie zwrotne wody

w organizmie 6. pobudza skurcz macicy i wydzielanie

mleka Działa na ośrodki związane ze snem i czuwaniem, reguluje cykl dobowy, wpływa na wczesne etapy dojrzewania

Przytarczyce Parathromon Reguluje gospodarkę Ca-P w organizmie, doprowadza do wzrostu st. Ca we krwi

Tarczyca

T3. T4

kalcytonina

Zwiększa ppm, wzmaga proces spalania, wzmaga produkcję ciepła Reguluje gospodarkę Ca-P, obniża st. wapnia we krwi

Grasica tymozyna Reguluje produkcję limfocytów, pobudza tkankę limfoidalną w okresie rozwoju organizmu

Trzustka

Insulina (komórki beta)

Glukagon (komórki alfa)

Obniża poziom glukozy we krwi (wzrost spalania + synteza glikogenu), wzrost syntezy białek Podnosi poziom glukozy we krwi (rozkład glikogenu i synteza glukozy z aminokwasów)

Nadnercza Kora: glikokortykoidy Wzrost katabolizmu białka i tłuszczu, wzrost stężenia glukozy we krwi (synteza z

aminokwasów) Kora: mineralokortykoidy Gospodarka Na- K w organizmie

Rdzeń: A, NA Zwężenie naczyń, przyspieszenie pracy serca itp.

Jajniki

Estrogeny Progesteron

II- rzędowe cechy płciowe żeńskie+ popęd płciowy Wpływa na prawidłowy przebieg i utrzymanie ciąży

Jądra Testosteron II- rzędowe cechy płciowe męskie+ popęd płciowy

73 | S t r o n a

TARCZYCA – HORMONY

HORMON DZIAŁANIE < >

Kalcytonina - spadek wapnia we krwi Wzrost wapnia we krwi (przesuwa wapń z krwi do

kości)

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY- choroba Gravesa- Basedowa:

 > 35 rż, częściej kobiety  Choroba autoimmunologiczna ( przeciwciała anty- TSH-R- skierowane przeciwko receptorom dla TSH,

które naśladując fizjologiczne działanie hormonu TSH- pobudzają tarczycę do produkcji hormonów T3,T4)  Cechami charakterystycznymi chorobie jest obecność wola miąższowego ( 80%) i zmiany oczne tzw.

orbitopatia tarczycowa (oftalmopatia)

Wole guzkowe toksyczne:  Spowodowane są powstaniem w miąższu tarczycy guzka lub guzków, które produkują hormony tarczycy  Są autonomiczne, czyli nie podlegają fizjologicznej kontroli sprzężenia zwrotnego zależnego od TSH  Guzki prawie zawsze są łagodnemogą ulec przemianie złośliwej  Nigdy nie występują zmiany oczne pod postacią oftalmopatii  Najczęstszą przyczyną rozwoju autonomicznej czynności tarczycy- wole spowodowane niedoborem jodu

Inne rzadkie przyczyny:  Podostre zapalenie tarczycy  Zwapnienie tarczycy  Jatrogenna  Gruczolak przysadki wydzielający TSH  Tkanka nowotworowa wydzielająca TSH

WOLE (STRUMA)

1. Umiejscowienie  Szyjne- zlokalizowane w obrębie szyi  Zamostkowe- wyczuwalne na szyi, schodzi dolnymi biegunami za mostek  Śródpiersiowe- dolnymi biegunami sięga śródpiersia, może się mieścić w śródpiersiu przednim

jak i tylnym

2. Czynność ( obojętne, nadczynne, niedoczynne) Wole obojętne i niedoczynne

 Niedobór joduspadek produkcji hormonów tarczycyprodukcja TSH (brak sprzężenia ujemnego)ROZROST TARCZYCY

 Inne przyczyny: działanie substancji obniżających produkcję hormonów tarczycy np. PAS, rodanki, tolbutamid, jod podawany przez długi czas itp.

 Zwiększone zapotrzebowanie organizmu na hormony tarczycy (stres, ciąża, dojrzewanie)

T3, T4

- wzmagają ppm

- kretynizm u dzieci

-choroba Gravesa-

- pobudzają syntezę białek

- obrzęk śluzowaty

Basedowa

- zwiększają wydzielanie

(u dorosłych)

(powiększenie

somatotropiny

tarczycy, wytrzeszcz

- zmniejszają poziom

oczu, nadmierna

cholesterolu

pobudliwość)

74 | S t r o n a

Wole nadczynne – występują w: ch. Gravesa- Basedowa, wole guzkowe nadczynne, gruczolak toksyczny  Wole guzkowe nadczynne- najczęściej u osób z długotrwale trwającym wolem guzkowym

obojętnym: guzki nadczynne, obojętne jak i guzki nieaktywne, tarczyca nierówna i twarda, brak

szmeru naczyniowego  Gruczolak toksyczny- najczęściej pojedynczy guzek tzw. guzek gorący- brak kontroli przez układ

podwzgórze-przysadka- tarczyca, wychwytuje cały jod i na skutek sprzężenia zwrotnego hamuje aktywność pozostałej części gruczołu

3. Budowa makroskopowa  Miąższowe- utworzone przez miąższ tarczycy  Guzkowe- wyczuwalne guzki w gruczole  Miąższowo- guzkowe- wyczuwalne guzki oraz powiększony miąższ

4. Skala wielkości gruczołu tarczowego (WHO)  I0- tarczyca niewidoczna przy normalnym ustawieniu szyi, uwidacznia się przy odchyleniu głowy

do tyłu  II0- tarczyca widoczna przy normalnym ustawieniu głowy, nie deformuje bocznych zarysów szyi,

uwypuklenie z profilu  III0- tarczyca bardzo duża, widoczna z daleka, deformuje zarysy twarzy, ochrypły głos (ucisk na

nerw krtaniowy)

Wole guzowate- wyczuwalne bądź też mniejsze guzki rozsiane w miąższu tarczycy. Jodochwytność ocenia się w badaniu scyntygraficznym, w którym to przy pomocy gamma kamery bada się rozmieszczenie podanego wcześniej pierwiastka promieniotwórczego jodu 131.Klasyfikacja opiera się na jodochwytności.

 Guzki ,,zimne”- nie wychwytują jodu (torbiel, krwiak, martwica, rak)  Guzki ,,ciepłe”- wychwytują jod w ilości zbliżonej do pozostałej części miąższu tarczycy  Guzki ,,gorące”- wychwytują dużą ilość jodu (duża ilość hormonów)hamowanie przysadki

(zablokowanie wychwytu jodu i produkcję hormonów przez pozostałą część miąższu tarczycy)

OBJAWY NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

 Nadpobudliwość, niepokój psychoruchowy  Zwiększona potliwość  Nietolerancja gorąca  Kołatanie serca, tachykardia, częstoskurcz zatokowy  Duszność

 Uczucie osłabienia (zmęczenie po wejściu po schodach)  Ogólna niechęć do wysiłków fizycznych i intelektualnych  Utrata masy ciała  Wzmożony apetyt, częste oddawanie stolca

 Drżenie rąk  Wytrzeszcz oczu, wole  Ciepła i wilgotna skóra  Nieregularne miesiączkowanie  Bezsenność  Zahamowanie wzrostu  Miopatia  U dzieci: przyspieszenie wzrostu

75 | S t r o n a

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

 Wrodzona - dysplazja, ektopia, brak gruczołu tarczowego - defekt syntezy hormonów - oporność na hormony

 Nabyta

a)

b) c)

Pierwotna (tyreogenna) – Choroba Hashimoto- jatrogennie ( po strumektomii, po leczeniu jodem promieniotwórczym, tyreostatyki, lit) Wtórna ( przysadkowa) - niedoczynność przysadki (spadek TSH) Trzeciorzędowa ( podwzgórzowa) - niedoczynność podwzgórza ( spadek TRH)

Objawy:

Wrodzona

HORMON DZIAŁANIE

Nabyta

 Przedłużająca się żółtaczka

 Osłabienie sprawności fiz., psych.,

fizjologiczna

apatia, spowolnienie

 Zaburzenie przyjmowania

 Wzrost m.c.

pokarmów

 Łatwe marznięcie

 Zaparcia

 Sucha, zimna, nadmiernie

 Apatia

rogowaciejąca skóra

 Zaburzenia wzrostu i mowy

 Obrzęki podskórne tzw. obrzęk

 <IQ

śluzowaty- nagromadzenie

glikozaminoglikanów, zatrzymujących

wodę

 Łamliwe włosy

 Zmieniony głos- pogrubienie

strungłosowych

 Bradykardia zatokowa

 Zaburzenia miesiączkowania

PRZYTARCZYCE

<

>

Parathormon

 Wzrost wapnia we krwi

 TĘŻYCZKA

 Utrata Ca z

(spadek w kościach

( spadek wapnia,

moczem,

 Spadek fosforanów we

wzrost fosforanów, >

Porowatość,

krwi (hamuje ich

pobudliwości)

łamliwość kości

resorpcję w nerkach)

NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

1. Pierwotna – gruczolaki, przerost przytarczyc, rak <1% 2. Wtórna – choroby ze spadkiem wapniawzrost wydzielania PTH

- PNN- nerkowa - Inne: przyczyny jelitowe (zespół upośledzonego wchłaniania, przyczyny wątrobowe (cholestaza, marskość)

3. Trzeciorzędowa- zaburzenie równowagi pomiędzy wydzielaniem PTH a zapotrzebowaniem

76 | S t r o n a

Objawy: 1. Objawy nerkowe- kamica, wapnienie nerek, upośledzenie zagęszczania moczu, polidypsja 2. Objawy kostne- ubytek masy kostnej 3. Objawy ze strony p.pokarmowego: brak łaknienia, nudności, zaparcia, wzdęcia, owrzodzenia żołądka i

dwunastnicy, spadek m.c., zapalenie trzustki, kamica pęcherzyka żółciowego 4. Objawy nn-mm: męczliwość, osłabienie siły mięśniowej, skrócenie QT w EKG 5. Przełom HIPER-Ca:  wielomocz, polidypsja  wymioty odwodnienie, adynamia mięśniowa,  obj. psychotyczne, senność, śpiączka  zaburzenia rytmu, zwapnienia w tkankach miękkich

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

Przyczyny:

 wycięcie przytarczyc  idiopatyczna  aplazja przytarczyc i grasicy

Objawy:  Tężyczka hipokalcemiczna: napady drgawek, przy zachowanej świadomości, drętwienie kończyn, ręka

położnika, kurcz głośni  Objaw Chvostka: po uderzeniu n. twarzowego w obrębie policzka dochodzi do raptownego pociągnięcia

kącika ust  Objaw Trousseau- mankiet ciśnieniomierza (1 min)ręka położnika  Zaburzenia wzrostu, włosów, paznokci, zaćpa, drażliwość, depresja, osteoskleroza, zwapnienie zwojów

pnia mózgu.

HORMON

Mineralokortykoidy (aldosteron)

NADNERCZA- KORA

DZIAŁANIE

 wzrost sodu, spadek potasu

<

CHOROBA ADDISONA

>

ZESPÓŁ CONNA

Glikokortykoidy

 wzrost glukozy, nasilają

CHOROBA

(kortyzol,

glukoneogenezę,

CUSHINGA

korykostreon)

 hamują syntezę białek

 immunosupresja

Androgeny

 przyspieszają syntezę

Obniżenie syntezy

Przedwczesne

białek i wzrost

białek

dojrzewanie

organizmu

chłopców,

 II- rzędowe cechy

II-rzędowe cechy

płciowe męskie

płciowe u

dziewczynek

77 | S t r o n a

ZESPÓŁ CONNA- pierwotny hiperaldosteronizm

Przyczyny: gruczolak KN, przerost warstwy kłębkowa tej, autonomiczna wieloguzkowa hiperplazja nadnerczy

Objawy:  Nadciśnienie tętnicze oporne  Wielomocz, polidypsja  Osłabienie mięśniowe  Spadek potasu we krwi (<3mmol/l)-wzrost aldosteronu we krwi i wzrost wydalania z moczem  Bardzo niska aktywność reninowa osocza (ARO)

HIPOALDOSTERONIZM 1. Pierwotny= Ch. Addisona (wzrost ARO) - stan po usunięciu gruczolaka wydzielającego aldosteron (

przemijający) 2. Wtórny ( spadek ARO)

- DM ( cukrzyca) - jatrogenny- leczenie mineralokortykosterydami, ACE i heparyna- długo

CHOROBA ADDISONA

 Narastające osłabienie, skłonność do zasłabnięć  Osłabienie siły mięśniowej, męczliwość,  Utrata apetytu, spadek m.c.  Nudności, wymioty

 Drażliwość,  Biegunka  Obniżenie nastroju  Hipotonia ortostatyczna  Przebarwienia skór znane, jako melasma suprarenale, okolice eksponowane na słońce  Hipoglikemia  Zaburzenia miesiączkowania  Tężyczka, ciepnięcie kończyn  Hiperkaliemia, poliuria

ZESPÓŁ CUSHINGA

Przyczyny: 1. Jatrogenne- GKS długotrwale w terapii 2. ↑Wydzielanie kortyzolu/ ACTH

- postać zależna od ACTH z wtórnym przerostem KN: a) wydzielanie przez gruczolaka przedniego płata przysadki (choroba Cushinga) b) adenocarcinoma drobnokomórkowy oskrzeli i rakowiak c) indukowane alkoholem

- postać pierwotna niezależna od ACTH ( nadnerczowy zespół Cushinga)

a) guz gruczolak/ rak nadnercza b) dysplazja mikroguzkowa c) przerost wieloguzkowy

78 | S t r o n a

Objawy:  Wzrost masy ciała, otyłość cushingoidalna- nagromadzenie tkanki tłuszczowej na karku, w okolicach

twarzy (twarz księżycowata), tułówredystrybucja tk. tłuszczowej  Ścieńczenie skóry, szerokie rozstępy na skórze brzucha o barwie purpuro czerwonej  Trądzik, hirsutyzm, owrzodzenia  Zaburzenia miesiączkowania  Zaburzenia emocjonalne- depresja, zaburzenia snu, upośledzenie czynności poznawczych  Nadciśnienie tętnicze  Osteoporoza  Cukrzyca lub nieprawidłowa tolerancja glukozy  Osłabienie siły mięśniowej  Charakterystyczna budowa ciała: otłuszczenie twarzy i tułowia, chude kończyny górne i dolne  W skrajnych przypadkach martwica skóry  U dzieci: opóźnienie wzrostukarłowatość  Wzrost leukocytów, płytek krwi i erytrocytów  Spadek eozynofilii i limfocytów  Nadciśnienie tętnicze

79 | S t r o n a

UKŁAD MOCZOWY

Objaw Goldflama- bolesność przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej; ból= objaw dodatni  Kamica

 Odmiedniczkowe zapalenie jelit

Podstawowe pojęcia: 1. Dysuria- trudności w oddawaniu moczu (oddawanie moczu kroplami, stałym lub przerwyanym

strumieniem, bolesne lub nie) 2. Stranguria- uczucie palenia w cewce 3. Pollakisuria- częste lub ciągłe parcie na moc u chorego z miernie wypełnionym lub pustym pęcherzem 4. Oliguria (skąpomocz) - wydalanie <500 ml (<400ml) moczu/ dobę 5. Anuria (bezmocz) wydalanie, 100ml moczu/dobę; anuria zupełna <10 ml/d 6. Polyuria (wielomocz)- wydalanie > 2 l (3l) moczu/ dobę 7. Częstomocz- oddawanie moczu > 7 razy na dobę 8. Nycturia – nocne oddawanie moczu > 1 raz; cukrzyca, niewydolność serca 9. Incontinentia uranie (nietrzymanie moczu) – po porodach 10. Enuresis nocturia- mimowolne moczenie nocne

KRWIOMOCZ

 Krwiomocz (makrohematuria)  5 erytrocytów w polu widzenia  > 0,5 ml krwi/ litr moczu

 Krwinkomocz (mikrohematuria) - 3-5 erytrocytów w polu widzenia

Przyczyny krwiomoczu/ krwinkomoczu

 Przednerkowe- skazy krwotoczne

Infekcje dróg moczowych, kamica, nowotwory, gruźlica nerek

Norma: 1, 2 erytrocytów w polu widzenia, 3 mln erytrocytów na dobę

 Nerkowe: - zapalenie/zwyrodnienie kłębuszków nerkowych, tkanki śródmiąższowej lub naczyń, - zakrzepica żył nerkowych, - nowotwory - urazy nerek

 Zanerkowe: - nowotwory,

- kamica, - zapalenie (zakażenie, r. immunologiczna i toksyczna, leki) - urazy, - miesiączka

ROPOMOCZ ( pyuria)  Obecność leukocytów i drobnoustrojów w moczu ( zmętnienie, zmiana zabarwienie, zapachu) -

najczęściej zakażenie układu moczowego  Ropomocz jałowy > 10 leukocytów w 1 , nie udaja się wychodować bakterii w badaniu

bakteriologicznym na standardowych pożywkach, występuje w: - gruźlicy - częściowo wyleczone ZUM - ostre zapalenie wyrostka

- nowotwór nerki/ pęcherza - kamienie nerkowe - śródmiąższowe zapalenie nerek - zakażenia ( bakteriami beztlenowymi, grzybami, wirusami, rzęsistkiem pochwowym)

80 | S t r o n a

BIAŁKOMOCZ

20- 80 mg/ dobę

Norma:

<250 mg ( śr. 50 mg/ dobę)

Ciemnoczerowonobrunatny

Czerwonoróżowy

Zielononiebieski

Oliwkowa, brunatna

BARWA

-krew, Hb, met-Hb, mioglobina, -porfiryny, melanina

- erytrocyty, Hb, mioglobina - leki ( rifampicyna, fenytoina) - buraki, jagody, papryka - bakterie Serratia

- bilirubina, leki (Wit. B2, amitryptylina), bakterie (Pseudomonas aeruginosa)

- bilirubina, erytrocyty

Szara, czarna

-barwniki żółciowe, fenol, krezol

- leki (salicylany, metronidazol, chlorochina,

metyldopa)

- tłuszcze (chyluria), bakterie, leukocyty

(ropomocz), wytrącone fosforany

Mlecznobiały, mętny

Ceglasty, mętny

- moczany bezpostaciowe

Wodojasny, zabarwienie zielonkawe

- DM, moczówka prosta, PZN

BÓL  O charakterze kolkowym- pierwszy objaw kamicy nerkowej w okolicy lędźwiowej, promieniujący do

pachwiny, jądra, warg sromowych, wewnętrznej powierzchni ud  Ból okolicy lędźwiowej- stany zapalne miedniczek nerkowych, duże guzy nerek  Choroby miąższu nerek- najczęściej bezbólowe  Ból w okolicy spojenia łonowego- zapalenie pęcherza moczowego, choroby odbytu, odbytnicy, choroby

narządów rodnych i gruczołu krokowego  Ból w cewce moczowej- podczas oddawania moczu- zapalenie cewki moczowej

Przyczyny:

 Choroby cewki moczowej: 1. Zapalenie

2. 3.

 Zakażenie: bakteryjne, wirusowe (adenowirusy), pasożytnicze (rzęsistek pochwowy), Chlamydia  Sex- najczęstsza droga przenoszenia zakażenia  Palące bole w czasie mikcji  Wyciek śluzowy/ śluzowo- ropny

 Zespół Reitera (RZS, zapalenie cewki, zapalenie spojówek) Zapalenie nieswoiste

Anomalnie anatomiczne- uchyłki, nowotwory, zwężenie, ujścia

DYSURIA- trudności w oddawaniu moczu

 Choroby gruczołu krokowego:  rak/ gruczolakorak (rzadki objaw); przerost gruczołu krokowego- oddawanie moczu kroplami/

osłabionym strumieniem,  zapalenie (bakteryjne/ niebakteryjne) - tkliwość, wzrost temperatury, bolesne oddawanie

moczu, ból krocza/odbytnicy

81 | S t r o n a

Rak gruczołu krokowego  Epidemiologia: najczęstszy rak układu moczowego

 Pochodzi z nabłonka obwodowej części gruczołu (adenocarcinoma) lub przewodów  Czynniki ryzyka: wiek, czynniki genetyczne, androgeny, metale ciężkie, nawozy, promieniowanie, dieta

wysokotłuszczowa  Objawy: dysuryczne, trudności w oddawaniu moczu, nykturia, potem: hematospermia, impotencja, bóle

kostne

 Choroby pęcherza moczowego: - zapalenie pęcherza moczowego (ZPM)

 bakterie- prątek gruźlicy, E.coli, pałeczka ropy błękitnej  wirusy- Adenovir  pasożyty- rzęsistek pochwowy, schistosoma haematobium  grzyby i inne- bielnik biały  przewlekłe śródmiąższowe ZPM,  alergiczne- metycylina  chemiczne- cyklofosfamid, pestycydy  popromienne ZPM

- nowotwory - kamica - ciało obce, pęcherz neurogenny, uchyłek pochwowy pęcherza moczowego, zapalenie około pęcherzowe

Dysuria + Pollakisuria + Ból samoistny/ uciskowy nad spojeniem łonowym + objawy ogólnoustrojowe Zapalenie= ...+ bakteriuria, leukocyturia, mikrohematuria

 Choroby moczowodów  Choroby miedniczek nerkowych  Choroby nerek

Powikłanie: Posocznica urogenna= gorączka, dreszczem bóle samoistne/ uciskowe, leukocytoza, wzrost OB., dysuria, pollakisuria, leukocyturia, bakteriuria, białkomocz do 2g/dobę

 Choroby narządów płciowych u kobiet

OSTRE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK

 Etiologia: - alergiczno- toksyczna (r. immunologiczne na autogeny)

Przyczyny: płonica, leki (aminoglikozydy, pochodne cefalosporyn, diuretyki, cyklosporyna, NLPZ-

ibuprofen, naproksen) - bakteryjna (Legionella, Brucella, Salmonella, Strepotococcus) - sarkoidoza

 Ostrezapalenienerekodmiedniczkowe  Przewlekłezaostrzonezapalenienerek  Kamicanerek  Ostreśródmiąższowezapalenienerek

82 | S t r o n a

 Objawy: - tępy ból w okolicy lędźwiowej, przy wstrząsaniu - skąpomocz - nadciśnienie - obrzęki - krwiomocz - gorączka - osutka plamisto- grudkowa - ból stawów

KAMICA NERKOWA

Obecność w drogach moczowych nieprzepuszczalnych złogów, które powstają w wyniku wytrącania się substancji chemicznych zawartych w moczu, gdy ich stężenie przekracza próg rozpuszczalności ( szczawian wapnia (40%), fosforan wapnia (10%), mieszane(25%))

Objawy:  Ból w okolicy lędźwiowe/ tępe pobolewanie  Krwiomocz po wysiłku / krwinkomocz  Parcie na mocz,  Częste oddawanie małych ilości mocz  Skąpomocz,  Kolka nerkowa  Niepokój ruchowy  Gorączka, dreszcze  Spadek ciśnienia, omdlenie

Leczenie: NLPZ/ opioidy, leki rozkurczające mięśnie gładkie, lidokaina, nawadnianie

Typ Częstość

SZ/P wapnia 25 %

Moczanowe 5- 10%

Ksantynowe < 1%

RTG

nieprzepuszczalne

przepuszczalne

przepuszczalne

Szczawian wapnia (SZ)

40 %

nieprzepuszczalne

Fosforan wapnia (P)

10 %

nieprzepuszczalne

Cystynowe

1%

półprzepuszczalne

SKĄPOMOCZ/BEZMOCZ

Przyczyny:

1.

Ostra niewydolność nerek (ONN) a) Przednerkowa:

 niewydolność krążenia,  wstrząs,  odwodnienie (krwotok, biegunki)  ucieczka płynów do przestrzeni trzeciej (OZT, Zespół zmiażdżenia, zapalenie otrzewnej)  zastoinowa niewydolność serca, zawał, tamponada worka osierdziowego  zamknięcie światła naczyń doprowadzających krew do nerek (zakrzep, zator)

83 | S t r o n a

b) Nerkowa:  kłębuszkowe i śródmiąższowe zapalenie nerek,  zapalenie naczyń zaopatrujących nerki i mikrozatorowość  ostra martwica cewek nerkowych- toksyny, niedokrwienie,  zatkanie odpływu moczu w cewkach nerkowych  włóknienie miąższu nerki 9twardzina)  zespół wątrobowo- nerkowy  leki (NLPZ, aminoglikozydy, śr. cieniujące)  dna, szpiczak

c) Zanerkowa:  upośledzenie odpływu moczu (nowotwór układu moczowego lub uciskający na drogi

2.

odprowadzające mocz, kamica) Przewlekłe choroby miąższu nerek w fazie schyłkowej

Spowodowany diurezą osmotyczną

Spowodowany diurezą wodną

Wzrost wazopresyny (moczówka prosta – centralna, podwzgórzowo- przysadkowa)

Polidypsja psychogenna

WIELOMOCZ

NIETRZYMANIE MOCZU

O etiologii złożonej

PNN- faza wielomoczu

Diuretykiwielomocz

Polidypsja pierwotna

DM

ONN- faza wielomoczu

Diureza osmotyczna

spowodowana glukozurią

Cukromocz nerkowy

Wrodzone/ nabyte

Wzrost substancji osmotycznie

Skrobiawica,

> Ca, <K,

kolagenozy, nadczynność

tarczycy, niedokrwistość

sierpowata, nefropatia

zastoinowa, nadczynność

tarczycy, czestoskurcz

uszkodzenie receptorów dla

czynnych: mannitol, GLU,

wazopresyny w nerkach-

mocznik

moczówka prosta

nerkowopochodna

Diuretyki- wzrost diurezy

1. Przejściowe:  Zaburzenia psychiczne  Choroby układu nerwowego ( napady padaczkowe)  Zapalenie cewki moczowej i błony śluzowej pochwy  Wielomocz wskutek polidypsji, wzrost wapnia, moczówka prosta  Leki (moczopędne, p/depresyjne, w leczeniu ch. Parkinsona)

2. Trwałe:  Przejściowe nietrzymanie moczu długo utrzymujące się  Zmiany chorobowe w mięśniu wypierającym pęcherza  Częściowa niedrożność cewki  Porażenie zwieracza cewki moczowej

84 | S t r o n a

MIMOWOLNE MOCZENIE

Po 3 roku życia może towarzyszyć wadom rozwojowym dróg moczowych, rozszczepowi rdzenia kręgowego, przewlekłej niewydolności nerek, tło psychogenne.

NYCTURIA

 Przerost gruczołu krokowego  Zapalenie dróg moczowych i niewydolność serca  Nietrzymanie moczu  Leki (diuretyki)  Wzrost spożycia płynów przed snem

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO (ZUM)

 Najczęściej drogą wstępującą, rzadziej krwiopochodną/ limfatyczną  Częściej u kobiet (stosunki anatomiczne)  Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z liczbą zabiegów w obrębie dróg moczowych. Do rozwoju ZUM po 1x

wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego dochodzi u 1-2 % pacjentów ambulatoryjnych  U 70-95% E.coli, u reszty Enterobacteriacae, Staphylococcus saprophiticus  Zakażenie krwiopochodne występuje bardzo rzadko i jest wyłącznie wtórne do zakażenia innego układu.

Najczęstszymi patogenami są Staphylococcus aureus, Candida spp, Salmonella spp, Mycobacterium

tuberculosis, Pseudomonas spp. i Proteus spp.  Rozpoznanie ZUM= objawy kliniczne + wyniki badań laboratoryjnych ( posiew moczu, którego wynik

dodatni jest warunkiem rozpoznania ZUM)

 Białkomocz >3,5g/dobę  Hipoalbuminemia  Obrzęki  Hiperlipidemia

 Lipiduria

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Objawy:  pienienie się moczu, zmniejszenie diurezy;  ciastowate obrzęki tkanki podskórnej, obrzęki wokół oczu;  bladość powłok (wyraz nagromadzania przesięków w tkance podskórnej);  wzmożone pragnienie;  przesięki do jam ciała: jamy brzusznej, jam opłucnej, narastające wodobrzusze może powodować ból

brzucha i wymioty, płyn w opłucnej powoduje duszność;  nadciśnienie tętnicze;  niedożywienie i wyniszczenie;  żółtaki powiek w przypadku ciężkiej hiperlipidemii;  przełomy brzuszne spowodowane wodobrzuszem występują u niektórych chorych z ciężkim zespołem

nerczycowym;

Przyczyny:

Glomerlulopatie:

– pierwotne 70% KZN; – wtórne 30% (nefropatia cukrzycowa, toczniowa, skrobiawica, układowe zapalenie naczyń);

85 | S t r o n a

1.

2.

Nerytyczny- spowodowane głownie:  Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych  Pierwotna wzmożona retencja sodu i wody  Niewydolność serca

Nefrotyczny ( nerczycowy)  Gdy utrata białka > 5g/ dobę, a stężenie albumin w surowicy 25g/l  Spadek ciśnienia onkotycznego woda ucieka z krążenia do przestrzeni pozanaczyniowej)

OBRZĘKI

Gromadzenie się płynów w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów. (duszność- przesięk do jamy opłucnej; objawy dyspeptyczne- do jamy brzusznej)

Mechanizm powstawania:  Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym włośniczek  Spadek ciśnienia onkotycznego osocza  Utrudniony odpływ chłonki  Wzrost przepuszczalności ścian włośniczek

OBRZĘKI POCHODZENIA NERKOWEGO

Aktywacja układu RAA: wzrost wydzielania wazopresyny, spadek ANP wzrost resorpcji wody i sodu w cewkach zbiorczych i nefronach

86 | S t r o n a

NADCIŚNIENIE

Stałe lub okresowo podwyższone ciśnienie tętnicze krwi

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg ESH/ ESC

Ciśnienie rozkurczowe (mmHg)

80-84

90-99

≥ 110

Ciśnienie skurczowe (mmHg)

Kategoria

Ciśnienie prawidłowe

Nadciśnienie stopień 1 (łagodne)

Nadciśnienie stopień 3 (ciężkie)

1. PIERWOTNE > 90% 2. WTÓRNE 3. IZOLOWANE

Ad.1 PIERWOTNE - Trwale podwyższone ciśnienie tętnicze. - Nie udaje się wykryć jednoznacznej przyczyny.

- Czynniki genetyczne i środowiskowe. - Istotna rola:

Ciśnienie optymalne

<120

< 80

120-129

Ciśnienie wysokie prawidłowe

130-139

85-89

140-159

Nadciśnienie stopień 2

160-179

100-109

(umiarkowane)

≥ 180

Nadciśnienie izolowane skurczowe

≥ 140

<90

● ●

●

ukł. RAA, ANP; ukł. współczulnego (↑ poj. min. serca, ↑ wolemii, ↑ oporu obwodowego, ↑ wydzielania reniny i akt. układu RAA); subst. wytwarzanych przez śródbłonek naczyniowy (NO, endoteliny).

Ad.2 WTÓRNE

1. Choroby związane z nerkami: a) choroby miąższowe:

- ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków - zwyrodnienie torbielowate nerek - wodonercze - nefropatia cukrzycowa

b) choroby tętnic nerkowych: - zwężenie tętnicy nerkowej - inne przyczyny niedokrwienia nerek

c) nowotwory wydzielające reninę d) zespoły pierwotnej retencji sodu (zespół Liddle'a, zespół Gordona)

2. Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego: a) choroby nadnerczy:

- hiperaldosteronizm pierwotny wywołany gruczolakiem lub przerostem nadnerczy - guz chromochłonny nadnerczy (także przyzwojaki) - zespół Cushinga

c) choroby tarczycy (zwłaszcza nadczynność) d) nadczynność przytarczyc e) zespół rakowiaka

87 | S t r o n a

3. Inne: ● choroby neurologiczne; ● zespół Guillaina- Barrego; ● tetraplegia; ● zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe; ● rodzinna desautonomia; ● koarktacja aorty; ● nadciśnienie wywołane ciążą; ● zespół obturacyjnego bezdechu sennego; ● ostry stres (oparzenia, abstynencja alkoholowa u osób uzależnionych, psychogenna

hiperwentylacja, hipoglikemia, okres okołooperacyjny); ● hiperwolemia; ● leki- egzogenne hormony (estrogeny, kortykosteroidy, erytropoetyna, sympatykomimetyki,

cyklosporyna, takrolimus, inhibitory MAO); ● substancje toksyczne: amfetamina, kokaina, metale ciężkie.

Ad.3 IZOLOWANE - Nadmierna sztywność tętnic (zwłaszcza u osób starszych). - Zwiększona pojemność minutowa serca (niedomykalność zastawki aortalnej, przetoka tętniczo-

żylna).

88 | S t r o n a

1. Definicja biegunki

Oddawanie stolca o nadmiernie luźnej konsystencji (płynny lub półpłynny), w zwiększonej ilości (>200g/dobę) i ze zwiększoną częstotliwością (>3/dobę)

2. Definicja tarcia opłucnowego

Powstaje w wyniku ocierania się o siebie blaszek opłucnej ściennej i płucnej, zmienionych w wyniku odkładania się włóknika w przebiegu stanu zapalnego lub procesu nowotworowego

3. Powikłania wymiotów - odwodnienie

- zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipochloremia) - zasadowica metaboliczna - zachłystowe zapalenie płuc - pęknięcie ścian przełyku – zespół Boerhaabego

- linijne pękniecie błony śluzowej w rejonie połączenia żołądkowo- przełykowego - niedożywienie

4. Kardiogenne przyczyny duszności

- niewydolność prawo- lub lewokomorowa - nadciśnienie - serce płucne - wady zastawek

- zapalenie osierdzia - wrodzone wady serca (np. przewód tętniczy Botalla)

5. Przyczyny dyfuzyjne duszności? - zwłóknienie płuca

- resekcja płuca

6. Miejsce osłuchiwania 3dzielnej

Prawa strona mostka, wysokość przyczepu V i VI prawej chrząstki żebrowej

7. Definicja szmeru czynnościowego

Zjawisko akustyczne słyszalne oprócz tonów serca w trakcie jego osłuchiwania wywołane przyczynami pozasercowymi, najczęściej ogólnoustrojowymi (np. w przebiegu anemii lub gorączki)

8. Przyczyny szmeru wzmożonego pęcherzykowego

- zapalenie oskrzeli - hiperwentylacja - niewielka obturacja

9. 3 objawy przedmiotowe skaz krwotocznych

1) drobne wybroczyny (plamica) – skazy płytkowe, naczyniowe 2) podbiegnięcia krwawe (sinice) – skazy osoczowe 3) przebarwienia skóry – żółte -> ciemnobrązowe

10. Definicja zaparcia

Zbyt mała częstość wypróżnień (<3/tydzień) lub stolce twarde, oddawane z wysiłkiem, często z towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia

11. Powikłania kaszlu

- omdlenie (spadek powrotu żylnego wskutek dodatniego ciśnienia w klatce piersiowej) - odma opłucnowa - złamania żeber (zwykle ze zmianami patologicznymi) - urazy mięśni i nerwów międzyżebrowych

12. Kardiogenne przyczyny kołatania serca

- arytmie - wady serca - zapalenia osierdzia - niewydolność serca - kardiomiopatie

13. Objaw Goldflama

Bolesność przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej. Wystąpienie bólu = objaw dodatni. Występuje w przypadku:

- kamicy - odmiedniczkowego zapalenia nerek

14. Przyczyny ogólnego osłabienia/zmęczenia

- nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego - leczenie diuretykami - hipokaliemia - działanie niepożądane B – blokera

15. Przyczyny zaparć - idiopatyczne

- zespół jelita drażliwego - leki (znieczulające, przeciwbólowe, przeciwdepresyjne) - choroby okrężnicy (uchyłki, zapalenia, rak) - choroby odbytnicy i odbytu (zwężenia, rak) - choroby miednicy mniejszej - ciąża - choroby psychiczne (anoreksja, depresja) - mała podaż płynów, brak ruchu, ubogoresztkowa dieta, odwodnienie

16. Infekcyjne przyczyny gorączki

- pneumokokowe zapalenie płuc - róża - posocznica - odoskrzelowe zapalenie płuc

- zapalenie opłucnej - zapalenie pęcherzyka żółciowego - zapalenie gruczołu krokowego - zakażenie wirusowe

17. Zespół Da Costy

Dystonia neurowegetatywna. Zespół objawów obejmujący psychogenny, tępy i długo trwający ból w klatce piersiowej, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym, zwykle w okolicy koniuszka serca. Zwykle występuje u kobiet po 40 r.ż. cierpiących na depresję lub nerwicę.

18. Zespół Tietze’a

Zapalenie stawów mostkowo-żebrowych, mostkowow-obojczykowych lub połączeń części chrzęstnej i kostnej żeber pod postacią bolesnego obrzęku.

19. Kardiogenne przyczyny omdleń

- zaburzenia rytmu serca - ostra niewydolność skurczu lewej komory - blok serca przedsionkowo – komorowy - zwężenie lewego ujścia tętniczego - wypadanie płatka zastawki mitralnej - śluzak przedsionka - kardiomiopatia przerostowa - tamponada serca

20. Kardiogenne przyczyny bólu w klatce piersiowej

- ból zawałowy - ból w zapaleniu osierdzia - ból w rozwarstwieniu aorty - ból w dławicy piersiowej (dusznicy bolesnej)

21. 7 przyczyn wymiotów

1) leki (NLPZ, antybiotyki, doustne środki antykoncepcyjne) 2) choroby OUN ( migrena, nowotwory, zapalenie mózgu, choroby błędnika) 3) choroby przewodu pokarmowego ( nieżyt żołądkowo-jelitowy, zatrucia pokarmowe, niedrożność

przewodu pokarmowego) 4) choroby gruczołów wewnątrzwydzielniczych (cukrzyca, przełom tarczycowy) 5) choroby układu moczowego (mocznica, kolka nerkowa) 6) ciąża 7) zawał serca

22. Objaw Blumberga

refleks otrzewnowy – silny ból przy nagłym zwolnieniu ucisku (zapalenie otrzewnej)

23. Definicja niedokrwistości

Zespół objawów polegający na stwierdzeniu niższych od normy wartości hemoglobiny, hematokrytu, erytrocytów i ich następstw.

24. Przyczyny obrzęków miejscowych - zastój żylny

- zastój chłonki - obrzęki naczynioruchowe - miejscowy odczyn zapalny - idiopatyczny

25. 5 przyczyn duszności wynikających z niewydolności lewokomorowej

1) nadciśnienie 2) choroba niedokrwienna 3) wady zastawek 4) zapalenie osierdzia

26. Nykturia

Oddawanie moczu w nocy (>1 raz). Jest częstym objawem niewydolności serca.

27. Duszność 5 przyczyn kardiologicznych -nadciśnienie

- choroba niedokrwienna - wady zastawek - zapalenie osierdzia - serce płucne

28. Duszność zaburzenia dyfuzyjne 2 przyczyny -zwłóknienie płuca

- resekcja płuca

29. Drżenie piersiowe stłumione

Upośledzenie powietrzności płuc przy drożnych oskrzelach. W wyniku: - guza

- ciała obcego - płynu w jamie opłucnowej - odma płucna - nowotwory opłucnej - zrosty opłucnej - otyłość

30. Wodobrzusze 3 przyczyny

Nadmierne gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnej (>150ml) 1) nadciśnienie wrotne 2) hipoalbuminemia 3) nadprodukcja płynu

4) mechaniczne utrudnienia w odpływie płynu

31. Definicja sinicy

Zwiększona ilość odtlenowanej hemoglobiny we krwi włośniczkowej (>5g/dl) lub obecność patologicznej hemoglobiny. Objawem widocznym gołym okiem jest niebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych.

32. Szmery serca czynnościowe

Zjawiska akustyczne słyszalne oprócz tonów serca w trakcie osłuchiwania serca wywołane przyczynami pozasercowymi, najczęściej ogólnoustrojowymi (np. w przebiegu gorączki bądź anemii)

33. 7 przyczyn powiększenia węzłów chłonnych

1) mononukleoza 2) sarkoidoza 3) gruźlica 4) nowotwory układu chłonnego 5) kolagenozy

6) infekcje 7) zaburzenia hormonalne (nadczynność tarczycy)

34. Ton I serca

Skurczowy, systoliczny. Jest wynikiem gwałtownego zamknięcia zastawek przedsionkowo- komorowych. Najlepiej słyszalny w V przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka.

35. Co to jest duszność. Podział duszności etiologiczny.

Duszność to subiektywne odczucie braku powietrza o różnym nasileniu. Podział: a) w przebiegu chorób klatki piersiowej, oskrzeli, płuc, opłucnej

- zaburzenia restrykcyjne (odma, guz) - zaburzenia dyfuzyjne (zwłóknienie płuca) - zaburzenia perfuzyjne (niedodma, zatory, przetoki) - zaburzenia zaporowe (astma, zapalenie oskrzeli, rozedma, aspiracja ciała obcego) - zwężenie oskrzeli

b) w przebiegu chorób układu krążenia - niewydolność prawo- lub lewokomorwa - wrodzone wady serca (zwężenie pnia płucnego, cieśni aorty)

c) z innych przyczyn (otyłość, niedokrwistość, kwasica, gorączka, nadczynność tarczycy, emocje)

36. Wymienić w punktach przyczyny ściszenia szmeru pęcherzykowego.

- upośledzenie przedostawania się powietrza do obwodowych części płuc (rozedma) - upośledzenie przenoszenia szmeru przez obecność płynu lub powietrza w jamie opłucnowej - duże pęcherze rozedmowe

37. II ton serca

Ton rozkurczowy, diastoliczny. Jest wynikiem zamknięcia zastawek półksiężycowatych. Ton rozkurczowy jest najlepiej słyszalny w II przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka.

38. Opisać miejsce osłuchiwania zastawki pnia płucnego.

W II międzyżebrzu, w linii mostkowej lewej

39. 3 przyczyny duszności w niewydolności prawokomorowej. - serce płucne

- wady zastawki pnia płucnego

40. Mechanizmy powstawania sinicy centralnej.

Pojawia się zazwyczaj gdy ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej wynosi <60mm Hg. Spowodowana jest zmniejeszeniem wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem lub obecnością hemoglobiny patologicznej.

41. 3 przyczyny neoplazmatyczne powiększenia węzłów chłonnych

1) nowotwór układu chłonnego 2) przerzuty raka 3) kolagenozy

42. Miejsca osłuchiwania zastawek

- zastawka dwudzielna – koniuszek serca i punkt Erba ( III lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku) - z. trójdzielna – IV prawa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku -z. aortalna – II prawa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku

- z. pnia płucnego – II lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku

43. Powikłania kaszlu

- omdlenie (spadek powrotu żylnego wskutek dodatniego ciśnienia w klatce piersiowej) - odma opłucnowa - złamania żeber (zwykle ze zmianami patologicznymi) - urazy mięśni i nerwów międzyżebrowych

44. Co to jest ruminacja

Inaczej przeżuwanie. Żucie i połykanie pokarmu cofającego się z żołądka do jamy ustnej wskutek świadomego zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej w kilka minut po zjedzeniu lub w trakcie jedzenia.

45. Podział duszności

1) Chronologiczny -stała i ciągła

- napadowa 2) Według zaburzeń poszczególnych faz oddychania

- wdechowa - wydechowa - wdechowo-wydechowa

3) Etiologiczny - w przebiegu chorób klatki piersiowej, oskrzeli, płuc lub opłucnej - w przebiegu chorób krążenia - z innych przyczyn

4) Według stopnia nasilenia objawów - spoczynkowa

- wysiłkowa 5) Uwzględniający pozycję ciała

- w pozycji leżącej na wznak i w pionowej - tylko w pozycji leżącej na wznak i ustępująca w pozycji pionowej

46. Objaw Hornera

Zespół Hornera – choroba spowodowana przerwaniem unerwienia współczulnego oka. Może być objawem guza Pancoasta

Objawy: - ptosis – zwężenie szpary powiekowej po zajętej stronie - miosis – zwężenie źrenicy oka po stronie uszkodzenia, nie rozszerza się w ciemności - enophtalmus – zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu, wywołane porażeniem mięśnia

oczodołowego unerwionego współczulnie - jaśniejsza tęczówka po stronie objawu Hornera - źrenica bardzo powoli się rozszerza

47. Krwioplucie- definicja i przyczyny

Wykrztuszanie z dróg oddechowych krwi lub krwistej plwociny.

48. Ból w dusznicy Prinzmetala

Ból dusznicowy w spoczynku z uniesieniem odcinka ST w EKG.

49. Objaw Stelwaga

Objaw chorobowy objawiający się rzadkim mruganiem powiekami. Pojawia się w przypadku nadczynności tarczycy i chorobie Parkinsona.

50. Krwiomocz

Więcej niż 5 erytrocytów w polu widzenia. >0,5 ml krwi/ litr moczu

51. 5 przyczyn dysurii

1) choroby cewki moczowej 2) choroby gruczołu krokowego 3) choroby pęcherza moczowego (zapalenie, nowotwory, kamica) 4) choroby moczowodów 5) kamica nerek

52. Pollakisuria

Częste lub ciągłe parcie na mocz u chorego z miernie wypełnionym lub pustym pęcherzem.

53. Co to jest oliguria?

Skąpomocz – wydalanie <500 ml moczu/dobę

54. Co to jest częstomocz?

Oddawanie moczu >7x/dobę.

55. Co to jest stranguria?

Uczucie palenia w cewce moczowej.

56. Przyczyny powiększenia śledziony

- zakażenia - niedokrwistości hemolityczne - ostre białaczki - choroby limfoproliferacyjne - choroby spichrzeniowe - nadciśnienie wrotne - choroby autoimmunologiczne i układowe

57. 3 przyczyny spichrzeń śledziony

1) mukopolisacharydoza 2) skrobiawica wtórna 3) skrobiawica pierwotna

58. Podaj definicję chrypki i 5 przyczyn jej występowania

To matowy i szorstki głos. - zapalenie gardła i krtani - ostre zapalenie nagłośni - krup

- zawodowe nadużywanie głosu - nowotwory gardła i krtani

59. Elementy badania przedmiotowego

- oglądanie - obmacywanie - opukiwanie - osłuchiwanie

60. Przyczyny i objawy żółtaczki

Spowodowana jest odkładaniem się w tkankach bilirubiny w wyniku jej zwiększonego stężenia. - niedokrwistość hemolityczna - nieefektywna erytropoeza - rodzinna hiperbilirubinemia

- zakaźne zapalenie wątroby - toksyczne zapalenie wątroby - kamica żółciowa

Objawy: żółte zabarwienie twardówek, błon śluzowych i skóry. Najpierw zabarwienie pojawia się na twardówkach i błonach śluzowych, następnie na skórze. Natomiast znika w odwrotnej kolejności.

61. Język geograficzny

zanik brodawek nitkowatych, przyczyna nieznana, nie jest stanem patologicznym.

61. Jaki szmer występuje przy zwężeniu zastawki mitralnej?

Szmer rozkurczowy o niskiej częstotliwości oraz szmer rozkurczowy Grahama Steella.

62. Jaki szmer występuje przy zwężeniu zastawki aortalnej?

Szmer rozkurczowy fali zwrotnej i szmer Austina Flinta.

63. Przyczyny kaszlu

Jest to odruch obronny, mający na celu oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub ciał obcych. Polega na gwałtownym wydechu, który poprzedza gwałtowny wdech i krótkotrwałe zamknięcie nagłośni.

- spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła - astma - refluksy żołądkowo – jelitowe - przebyte zakażenia górnych dróg oddechowych - przewlekłe zapalenie oskrzeli

- POChP - rozstrzenie oskrzeli

64. Co to jest objaw ogólny? Podaj 5 przykładów

Nieprawidłowe odczucia lub obserwowane przez chorego objawy, które nie mają wyraźnej lokalizacji narządowej.

1) osłabienie 2) gorączka, dreszcze 3) nadmierna potliwość 4) uczucie niemożności mobilizacji sił bez zauważalnego spadku siły mięśniowej 5) zaburzenia odżywiania

65. Ból trzewny

Pobudzenie receptorów bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej. Receptory pobudzane są przez rozciąganie, skurcz, nacisk, pociąganie i wzrost temperatury.

- tępy - przemijający - kolkowy - słabo zlokalizowany - narastający stopniowo - często towarzyszą mu objawy wegetatywne - nasila się w spoczynku

66. Zespół nerczycowy

Białkomocz >3,5g/dobę Hipoalbuminemia Hiperlipidemia Lipiduria

Objawy: - pienienie moczu - ciastowate obrzęki - bladość powłok - polidypsja - przesięki, wodobrzusze

67. Objaw Kerniga

Objaw oponowy. Bada się w pozycji leżącej na wznak. Występuje gdy pacjent odczuwa opór podczas próby wyprostowania kolana przy zgiętym pod kątem prostym stawie biodrowym i kolanowym.

68. Co to jest drżenie piersiowe?

Drżenie wyczuwane przy dotykaniu ręką ścian klatki piersiowej osoby mówiącej zwłaszcza przy wymawianiu dźwięcznych wyrazów. Badanie drżenia głosowego ma na celu sprawdzenie przewodzenia fal dźwiękowych przez ściany klatki piersiowej.

5 przyczyny kardiogenne niewydolności lewokomorowej